Anamnese
Een 6 maanden oude jongen wordt via de spoedeisende hulp beoordeeld wegens buikpijn en bloedverlies via de ontlasting. Hij was tot twee dagen voor presentatie gezond. Sindsdien merken zijn ouders terugkerende episodes van duidelijk ongemak op. Tijdens deze momenten huilt hij ontroostbaar en trekt hij de benen op richting de borst. Enkele episodes wekken hem uit de slaap. Tussen de aanvallen door gedraagt hij zich normaal.
Er is geen sprake van braken en hij blijft goed drinken. De dag vóór presentatie heeft hij tweemaal ontlasting gehad met een roodachtige verkleuring. Aanvankelijk betrof het een kleine hoeveelheid rood aan de buitenzijde van de ontlasting, later nam de hoeveelheid zichtbaar bloed toe. De ouders dachten aan verkleuring door voeding (biet), omdat dit eerder was voorgekomen. Op de dag van presentatie volgt opnieuw een bloederige ontlasting, waarna hij op het kinderdagverblijf een luier produceert die vrijwel volledig uit bloed en een groot stolsel bestaat. Daarna oogt hij bleek en klam.
De voorgeschiedenis vermeldt infantiele koliek en gastro-oesofageale reflux, eerder behandeld met ranitidine. Hij krijgt een koemelk-gebaseerde flesvoeding met verlaagd lactosegehalte. Sinds de introductie van gepureerde groenten en fruit is er obstipatie met vastere ontlasting en persen. Medicatiegebruik bestaat uit vitamine D. Een week voorafgaand aan de klachten zijn een vrij verkrijgbare tandgel en homeopathische tandtabletten gestart. Vaccinaties zijn conform schema tot de leeftijd van 4 maanden. Er zijn geen bekende allergieën, geen koorts, geen zieke contacten en geen recente reizen. De familieanamnese is negatief voor bloedingsstoornissen.
Lichamelijk onderzoek
Bij eerste beoordeling in een verwijzend ziekenhuis is de patiënt niet koortsig (36,5 °C), maar wel tachycard (178/min). De bloeddruk bedraagt 95/52 mm Hg. Hij oogt onrustig. Bij buikpalpatie is er diffuse drukpijn, rechts meer dan links, zonder palpabele massa’s. Er zijn geen anale fissuren zichtbaar.
Enkele uren later produceert hij een donkerrode ontlasting die als gelatineus wordt beschreven. Na intraveneuze vochttoediening wordt hij overgeplaatst.
Bij aankomst in het ontvangende ziekenhuis oogt hij aanvankelijk niet ernstig ziek. De temperatuur is 36,3 °C, de hartfrequentie 160/min en de bloeddruk 98/47 mm Hg. In de luier bevindt zich melena met een kleine hoeveelheid ontlasting. Het buikonderzoek is beperkt door huilen, maar toont geen duidelijke distensie. Kort daarna wordt hij bleker en blijft tachycard. De buik is dan soepel, zonder drukpijn of palpabele afwijkingen.
Laboratoriumonderzoek laat een uitgesproken anemie zien (hematocriet 17,5%) met een verhoogd leukocytenaantal. Elektrolyten, lever- en nierfunctie, ontstekingsparameters en stollingsonderzoek zijn binnen de referentiewaarden.
Een echografie van het abdomen toont geen aanwijzingen voor invaginatie, appendicitis of obstructie.
Differentiaaldiagnose
Bij een zuigeling met buikpijn en fors rectaal bloedverlies wordt in eerste instantie gedacht aan oorzaken van lager gastro-intestinaal bloedverlies, met aandacht voor potentieel snelle verslechtering.
- Invaginatie: passend bij leeftijd, koliekachtige pijn en het beschreven ontlastingsbeeld. Het ontbreken van echografische aanwijzingen maakt deze diagnose minder waarschijnlijk, maar sluit deze niet volledig uit bij voortschrijdende klachten.
- Congenitale afwijking van de dunne darm: kan zich presenteren met plots en overvloedig bloedverlies, soms gecombineerd met buikpijn.
- Allergische colitis of gastritis: mogelijk bij zuigelingen met koemelkgebruik, maar het acute en ernstige beloop past hier minder goed bij.
- Infectieuze colitis: minder waarschijnlijk bij afwezigheid van koorts, zieke contacten en reisgeschiedenis.
- Anale fissuur of poliep: geven doorgaans gering bloedverlies en verklaren de algemene achteruitgang niet.
- Systemische oorzaken of intoxicatie: relevant gezien het gebruik van niet-gespecificeerde vrij verkrijgbare middelen, maar ondersteund noch uitgesloten door het eerste laboratoriumonderzoek.
Gezien de ernst van het bloedverlies en de hemodynamische gevolgen blijft een structurele oorzaak in het ileum hoog in de overweging.
Beleid
Vanwege tekenen van circulatoire belasting wordt direct stabilisatie ingezet met intraveneuze vochttoediening en transfusie van erytrocyten. Er wordt gekozen voor verdere beeldvorming gericht op het lokaliseren van de bloedingsbron.
Na premedicatie met een H2-receptorantagonist wordt een nucleair geneeskundig onderzoek verricht, waarbij een focale traceropname in de rechteronderbuik wordt gezien, passend bij ectopisch maagslijmvlies in de dunne darm.
In overleg met de kinderchirurgie volgt operatieve exploratie. Hierbij wordt een afwijking van de dunne darm aangetroffen met ontstekingsveranderingen aan de basis. Er wordt een segmentresectie uitgevoerd met primaire anastomose.
Postoperatief herstelt de patiënt voorspoedig, behoudens een kortdurende ileus. Enkele dagen later kan hij weer normaal drinken en wordt hij in goede conditie ontslagen. Bij poliklinische controle zijn er geen recidiefklachten.
Leerpunten voor de huisartsenpraktijk
- Fors rectaal bloedverlies bij een zuigeling, zeker in combinatie met bleekheid en tachycardie, is altijd een spoedsituatie.
- Buikpijn bij jonge kinderen kan zich uiten als huilen en het optrekken van de benen; tussenliggende rustige periodes sluiten ernstige pathologie niet uit.
- Een negatieve echo sluit invaginatie vaak uit, maar bij aanhoudend of toenemend bloedverlies moet verder worden gedacht.
- Structurele afwijkingen van de dunne darm kunnen zich al op zeer jonge leeftijd presenteren met acuut bloedverlies.
