Anamnese
Een 52-jarige man meldt zich op het spreekuur vanwege aanhoudende diarree sinds ongeveer drie maanden. Hij heeft dagelijks vier tot zes waterdunne ontlastingen, vooral overdag en meestal kort na de maaltijd. ’s Nachts hoeft hij zelden naar het toilet. De ontlasting is licht van kleur, sterk ruikend en moeilijk weg te spoelen. Soms ziet hij onverteerde voedselresten. Er is geen zichtbaar bloed of slijm.
Sinds het begin van de klachten is hij 12 kg afgevallen, ondanks dat zijn eetlust redelijk behouden is. Daarnaast voelt hij zich snel moe en heeft hij sinds enkele weken spierkrampen in de benen. Hij klaagt over een opgeblazen gevoel en veel winderigheid. Af en toe merkt hij een onaangename, fecale geur bij het boeren.
De klachten zijn begonnen enkele maanden nadat hij een periode van vage bovenbuiksklachten had, waarvoor hij tijdelijk een protonpompremmer gebruikte. Dat gaf destijds verlichting.
De patiënt heeft een voorgeschiedenis van obesitas en onderging tien jaar geleden een laparoscopische bariatrische ingreep in het buitenland. Welke ingreep dit precies was, weet hij niet meer. Hij gebruikt geen NSAID’s en drinkt zelden alcohol. Hij rookt niet. Medicatie: alleen een multivitaminepreparaat. Er zijn geen recente reizen geweest. In de familie komen geen inflammatoire darmziekten voor.
Lichamelijk onderzoek
De patiënt oogt vermoeid en mager. De BMI is 22 kg/m², waar deze eerder rond de 30 kg/m² lag. De bloeddruk is 105/65 mm Hg, pols 92/min. De huid is droog, met verminderde turgor aan de onderbenen. Er is geen icterus.
Het abdomen is niet opgezet, met lichte drukpijn in de epigastrio en linker bovenbuik, zonder peritoneale prikkeling. Peristaltiek is hoorbaar. Rectaal toucher toont geen afwijkingen. Er zijn geen perifere oedemen.
Differentiaaldiagnose
Bij een patiënt met chronische diarree, gewichtsverlies en tekenen van dehydratie en ondervoeding is verdere evaluatie aangewezen.
- Malabsorptiesyndroom: past bij vettige, drijvende ontlasting en gewichtsverlies.
- Chronische infectie of parasitose: minder waarschijnlijk zonder reizen of koorts, maar dient uitgesloten te worden.
- Coeliakie: mogelijk, ondanks ontbreken van typische klachten; serologie is geïndiceerd.
- Pancreasinsufficiëntie: kan steatorroe en gewichtsverlies geven.
- Bacteriële overgroei in de dunne darm: verhoogd risico bij veranderde darm-anatomie.
- Anatomische complicatie na bariatrische chirurgie: gezien de voorgeschiedenis moet ook worden gedacht aan late structurele afwijkingen, zoals een fistel of bypass van een groot deel van de dunne darm.
Het opvallende verhaal van fecaal ruikende eructaties en postprandiale diarree zonder nachtelijke klachten maakt een osmotisch en anatomisch mechanisme waarschijnlijker dan een primair inflammatoire aandoening.
Beleid
De huisarts laat gericht aanvullend onderzoek verrichten. Laboratoriumonderzoek toont hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en een laag albumine. Ontstekingsparameters zijn licht verhoogd. Lever- en nierfunctie zijn normaal. Coeliakieserologie is negatief. Fecesonderzoek laat een verhoogd vetgehalte zien; infectieuze oorzaken worden niet aangetoond.
Gezien de ernst van de klachten, de elektrolytstoornissen en de bariatrische voorgeschiedenis wordt de patiënt verwezen naar de MDL-arts. Endoscopisch onderzoek toont een afwijking ter hoogte van een oude anastomose, met een abnormale doorgang naar het colon. Aanvullende beeldvorming bevestigt een pathologische verbinding tussen maag en dikke darm.
Vanwege de slechte voedingstoestand wordt eerst gestart met intensieve voedingsondersteuning. Daarna volgt een chirurgische correctie. Na herstel verdwijnen de diarree en neemt het gewicht geleidelijk toe.
Leerpunten voor de huisartsenpraktijk
- Chronische diarree met gewichtsverlies en tekenen van ondervoeding is altijd reden voor verdere diagnostiek.
- De afwezigheid van nachtelijke diarree wijst vaker op een osmotisch dan inflammatoir mechanisme.
- Een voorgeschiedenis van bariatrische chirurgie blijft ook jaren later relevant bij nieuwe buikklachten.
- Fecaal ruikende eructaties zijn ongebruikelijk en moeten aan een anatomische afwijking doen denken.
- Vroege herkenning en verwijzing kan ernstige elektrolytstoornissen en verdere verslechtering voorkomen.
