Herkenbaar probleem in de spreekkamer
Een deel van de patiënten presenteert zich met klachten die passen bij angina pectoris—pijn of druk op de borst, soms met uitstraling, dyspneu of forse moeheid—maar bij aanvullend onderzoek (zoals CT-coronairen of invasieve coronairangiografie) worden geen significante vernauwingen gezien. Dit leidt regelmatig tot onzekerheid: bij patiënt én behandelaar. Een belangrijke verklaring is coronaire vaatdysfunctie: een verzamelterm voor functiestoornissen van de kransslagaders en de (micro)vasculatuur waardoor (tijdelijk) minder zuurstofaanbod aan de hartspier ontstaat.
Wat verstaan we onder coronaire vaatdysfunctie?
Coronaire vaatdysfunctie is een overkoepelende diagnose voor meerdere mechanismen die ischemische klachten kunnen geven zonder obstructief coronairlijden. In de literatuur en kliniek wordt vaak aangesloten bij de parapluterm INOCA (Ischemia with No Obstructive Coronary Artery disease): ischemische klachten of tekenen, zonder relevante obstructie in de grote kransslagaders. INOCA komt relatief vaak voor bij vrouwen, maar zeker ook bij mannen.
Onderliggende mechanismen
Binnen coronaire vaatdysfunctie kunnen verschillende processen een rol spelen, soms naast elkaar:
- Vaatspasme van de grote kransslagaders (epicardiaal spasme): tijdelijke verkramping waardoor de doorbloeding acuut afneemt, vaak in rust.
- Microvasculair spasme: verkramping in de kleinere vaten.
- Onvoldoende vaatverwijding van de kleine vaten: met name klachten bij inspanning doordat de doorbloeding niet passend toeneemt.
- Verhoogde microvasculaire weerstand: bloed stroomt minder gemakkelijk door het microvasculaire bed.
Het herkennen van het dominante mechanisme is relevant omdat het de keuze voor medicatie en het beleid mede bepaalt.
Terminologie: CMD, MCD en waarom “coronaire vaatdysfunctie” vaker wordt gebruikt
De term coronaire microvasculaire dysfunctie (CMD/MCD) wordt nog veel gebruikt, vooral wanneer de focus ligt op de kleine vaten. In toenemende mate blijkt echter dat spasmen ook in grotere vaten voorkomen. Omdat dit niet onder “microvasculair” valt, wordt coronaire vaatdysfunctie steeds vaker gehanteerd als bredere en beter passende term.
Klachten: niet altijd klassiek
Bij coronaire vaatdysfunctie kunnen klachten lijken op angina pectoris door obstructief coronairlijden:
- pijn/druk op de borst;
- uitstraling naar arm(en), hals, kaak, rug of epigastrio;
- zweten, misselijkheid;
- dyspneu of inspanningsintolerantie.
Minder specifieke presentatie
Met name bij vrouwen, ouderen en patiënten met diabetes kunnen klachten minder “typisch” zijn, zoals onverklaarde vermoeidheid, misselijkheid, kaak- of rugpijn, of kortademigheid zonder duidelijke thoracale pijn. Dit kan bijdragen aan late herkenning.
Diagnostische benadering in de praktijk
Bij klachten passend bij angina pectoris worden doorgaans eerst gebruikelijke onderzoeken ingezet (ECG, inspanningstest of beeldvormende stress-test, echo, CT-coronairen of coronairangiografie). Wanneer daarbij geen obstructieve afwijkingen worden gevonden maar klachten persisteren, kan een werkdiagnose worden gebruikt:
ANOCA, INOCA en MINOCA
- ANOCA: angina pectoris zonder obstructief coronairlijden.
- INOCA: ischemie (klachten/tekenen) zonder obstructief coronairlijden.
- MINOCA: myocardinfarct zonder obstructief coronairlijden.
Dit zijn vaak tussenstations: er is reden om verder te denken aan vaatfunctiestoornissen, spasmen of microvasculaire problematiek.
Coronaire functietest: wanneer en wat meet je?
Voor het aantonen en typeren van coronaire vaatdysfunctie kan een coronaire functietest (CFT) worden verricht. Dit is een invasief onderzoek tijdens hartkatheterisatie waarbij met farmacologische prikkels het vaatgedrag wordt getest:
- Acetylcholine: om spasmen (in grotere en kleinere vaten) uit te lokken.
- Adenosine: om het vaatverwijdend vermogen te beoordelen en microvasculaire weerstand te meten (o.a. met IMR-metingen).
Omdat het een specialistisch onderzoek is met (klein maar aanwezig) risico, wordt het vooral ingezet wanneer diagnostische zekerheid nodig is, of wanneer gerichte therapiekeuze hiervan afhangt. In de praktijk wordt soms eerst proefbehandeling gestart; duidelijke verbetering kan reden zijn om invasieve diagnostiek uit te stellen of achterwege te laten.
Behandeling: realistische doelen en maatwerk
De behandeling is meestal een combinatie van medicatie en leefstijladviezen. Niet iedere patiënt reageert hetzelfde; titreren en combineren komt vaak voor.
Medicatie bij verschillende klachtpatronen
- Bij klachten in rust en verdenking op spasmen worden vaak calciumantagonisten ingezet; bij spasmen kunnen kortwerkende nitraten (spray of tablet sublinguaal) klachten verminderen.
- Bij inspanning-gerelateerde klachten kunnen bètablokkers passend zijn; sommige middelen hebben naast frequentieremming ook vaatverwijdende eigenschappen.
- Statines worden regelmatig gebruikt, naast lipidenverlaging ook vanwege effecten op vaatwand en endotheel.
- Aspirine: de plaats bij primaire preventie of bij spasmen zonder atherosclerotisch lijden is niet altijd vanzelfsprekend; bij doorgemaakte events of aantoonbaar coronairlijden ligt het anders.
Belangrijk voor de huisartsenpraktijk: maak afspraken met de cardioloog over het beoogde mechanisme, de evaluatietermijn en welke bijwerkingen of contra-indicaties (bijvoorbeeld bij adenosine in de diagnostiek of bij bepaalde comorbiditeit) relevant zijn.
Leefstijl en begeleiding: vaak meer dan “algemeen advies”
Leefstijladviezen sluiten aan bij cardiovasculaire risicoreductie, maar vragen bij deze patiëntengroep vaak om begeleiding op maat:
- stoppen met roken;
- gewichtsreductie bij overgewicht;
- bewegen met haalbare opbouw (niet forceren);
- stress- en energiemanagement;
- uitleg over het ziektebeeld en omgaan met terugkerende klachten.
Risicofactoren: klassiek én vrouwspecifiek
Naast bekende risicofactoren (roken, hypertensie, diabetes, dyslipidemie, overgewicht, stress) verdienen bij vrouwen aanvullende punten aandacht, zoals:
- hypertensie en/of diabetes tijdens de zwangerschap;
- pre-eclampsie/HELLP;
- (herhaalde) miskramen;
- vroege menopauze (<45 jaar);
- migraine (met relatie tot cyclus);
- schildklierproblematiek;
- reumatische aandoeningen en chronische pijnsyndromen (o.a. fibromyalgie).
Deze factoren kunnen helpen bij risicostratificatie en bij het klinisch “plausibel” maken van de diagnose wanneer standaardonderzoek geen obstructie laat zien.
Revalidatie: voorkom uitval door te zware programma’s
Hartrevalidatie wordt geregeld aangeboden, maar standaardprogramma’s kunnen voor een deel van deze patiënten te intensief zijn, waardoor zij vroegtijdig stoppen. Een multidisciplinaire aanpak (fysiotherapie, psychologie, ergotherapie) kan helpen bij gedoseerde opbouw, grenzen leren bewaken en het verminderen van beperkingen in het dagelijks functioneren. Waar beschikbaar kan verwijzing naar programma’s die beter aansluiten bij deze klachten zinvol zijn.
Samenwerking en verwijzing
De ervaring met coronaire vaatdysfunctie verschilt per centrum en per cardioloog. Bij persisterende klachten, herhaalde zorgconsumptie of twijfel over mechanisme kan verwijzing naar een cardioloog/centrum met ervaring in coronaire functietesten en INOCA-zorg passend zijn. Dit geldt voor vrouwen én mannen.
Tot slot
Pijn op de borst zonder aantoonbare vernauwingen is niet hetzelfde als “geen hartprobleem”. Coronaire vaatdysfunctie biedt een verklaringsmodel dat aansluit bij klachten, functionele ischemie en het beloop. Met heldere uitleg, gerichte risicoreductie, passende medicatie en begeleiding op maat kan de patiënt vaak beter leren omgaan met klachten en belastbaarheid, terwijl diagnostiek en behandeling stap voor stap worden afgestemd op het vermoedelijke mechanisme.
