Een 47-jarige vrouw presenteert zich met mictieklachten en een toenemend gevoel van druk in de onderbuik. Deze casus laat zien hoe bekkenbodemproblematiek zich kan uiten met uiteenlopende en soms misleidende klachten.
Anamnese
Een 47-jarige vrouw meldt zich op het spreekuur met sinds ongeveer acht maanden toenemende klachten bij het plassen. Zij moet overdag vaak naar het toilet en ervaart een gevoel van onvolledige blaaslediging. Daarnaast beschrijft zij een zeurend, drukkend gevoel laag in de buik, vooral aan het einde van de dag en na langere tijd staan.
Sinds enkele maanden heeft zij ook moeite met het ophouden van urine bij hoesten of lachen. Dit gebeurt niet dagelijks, maar is voor haar wel hinderlijk. Zij heeft geen pijn bij het plassen en er is geen branderig gevoel. Er is geen koorts en zij ziet geen bloed in de urine. Meerdere keren is urineonderzoek verricht, zonder aanwijzingen voor een urineweginfectie.
De patiënte is tweemaal vaginaal bevallen, beide keren na een langdurige uitdrijvingsfase. Het tweede kind woog ruim 4 kg bij de geboorte. Sinds twee jaar is zij perimenopauzaal. Zij werkt als verkoopmedewerker en staat veel. Er is sprake van chronische obstipatie, waarvoor zij incidenteel laxeermiddelen gebruikt.
Lichamelijk onderzoek
De patiënte oogt gezond. De bloeddruk is 122/78 mm Hg, pols 70/min. Het abdomen is soepel en niet drukpijnlijk. Er zijn geen tekenen van ascites of massa’s.
Bij inspectie van de vulva in liggende houding zijn geen afwijkingen zichtbaar. In staande houding en bij persen is er echter een lichte uitpuiling van de vaginawand zichtbaar. Inwendig onderzoek toont een verzakking van de voorwand van de vagina. De bekkenbodemspieren voelen slap aan bij aanspannen. Er is geen pijn bij palpatie.
Differentiaaldiagnose
Bij mictieklachten en een drukkend gevoel in de onderbuik bij een vrouw van middelbare leeftijd zijn meerdere oorzaken te overwegen:
- Urineweginfectie: onwaarschijnlijk bij herhaald negatieve urineonderzoeken en ontbreken van pijnklachten.
- Overactieve blaas: past bij frequente mictie, maar verklaart het drukkende gevoel en de zichtbare verzakking minder goed.
- Stressincontinentie: verklaart urineverlies bij drukverhoging, maar niet de mictieproblemen als geheel.
- Pelvic organ prolapse: kan een gevoel van druk, mictieproblemen en incontinentieklachten geven.
- Bekkenbodemdysfunctie: een verstoorde samenwerking van de bekkenbodemspieren kan leiden tot uiteenlopende klachten, waaronder mictie- en defecatieproblemen.
De combinatie van risicofactoren (vaginale bevallingen, zwaar kind, langdurige uitdrijving, obstipatie) en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek wijzen in de richting van bekkenbodemproblematiek met verzakking.
Beleid
De huisarts bespreekt de bevindingen met de patiënte en legt uit dat de klachten passen bij een verzwakte bekkenbodem met een beginnende verzakking. Er wordt gekozen voor een conservatieve aanpak.
De patiënte wordt verwezen naar een bekkenfysiotherapeut voor gerichte oefeningen en instructie. Daarnaast wordt aandacht besteed aan het behandelen van obstipatie met voedingsadviezen en zo nodig medicatie. Adviezen over tilbelasting en werkhouding worden besproken.
Na drie maanden geeft de patiënte aan dat het gevoel van druk is afgenomen en dat het urineverlies minder vaak voorkomt. De mictiefrequentie is genormaliseerd. Bij aanhoudende of verergerende klachten wordt vervolgverwijzing naar de gynaecoloog besproken.
Leerpunten voor de huisartsenpraktijk
- Bekkenbodemproblematiek kan zich uiten met mictieklachten, drukkend gevoel en urineverlies zonder infectie.
- Meerdere negatieve urineonderzoeken bij persisterende klachten zijn reden om verder te kijken.
- Vaginale bevallingen, zware kinderen en obstipatie verhogen het risico op bekkenbodemproblemen.
- Lichamelijk onderzoek in verschillende houdingen kan essentieel zijn om een verzakking te herkennen.
- Bekkenfysiotherapie is een laagdrempelige en zinvolle eerste stap in het beleid.
