Anamnese
Een 18-jarige vrouw meldt zich op de spoedeisende hulp, 11 weken na de geboorte van haar eerste kind, wegens snel toenemende geelzucht en ernstige ziekteverschijnselen.
Zij was tot een week eerder gezond. De klachten beginnen met neusverkoudheid, keelpijn en hoest. Op dag 4 van deze luchtwegklachten bezoekt zij een huisartsenpost wegens toename van hoesten, piepen en dyspneu. Er wordt bronchitis vermoed en zij krijgt een hoestsiroop met promethazine–dextromethorfan en een 5-daagse kuur azitromycine.
In de dagen daarna ontstaan buikklachten met misselijkheid, braken en diarree, samen met vaginaal bloedverlies. Zij merkt progressieve geelverkleuring van huid en ogen. Op de ochtend van presentatie voelt zij zich licht in het hoofd; bij opstaan volgt een syncope met een kinlaceratie. De ambulance wordt gebeld.
Bij de eerste beoordeling door ambulancepersoneel vallen icterus, transpireren en vermoeidheid op. Ze is tachycard en hypotensief. Ze meldt daarnaast een opgezet gevoel van de buik en pijn rechts in de onderbuik. Later geeft zij aan dat haar tandvlees de laatste dagen makkelijk bloedt bij tandenpoetsen en dat haar urine “theekleurig” is.
Relevante voorgeschiedenis: mild astma. Obstetrische anamnese: 11 weken eerder een premature vaginale bevalling bij 32 weken na placentaloslating; zij bleef destijds een week opgenomen wegens niet-gespecificeerde afwijkende labwaarden. Medicatie: zo nodig salbutamol, recent gestart azitromycine en promethazine–dextromethorfan. Geen alcohol, roken of drugs; geen supplementen of kruidenmiddelen. Familieanamnese: grootmoeder met “leverziekte” zonder nadere details. Zij is van Zuidoost-Aziatische afkomst en in de VS geboren. Recent verhuisd naar een stedelijke regio in New England.
Lichamelijk onderzoek
Prehospitaal (ambulance): icterus, klam, vermoeid. Pols 120/min, bloeddruk 82/56 mm Hg, ademfrequentie 22/min, saturatie 100% aan lucht. Nystagmus bij blik naar rechts. Buik distend, drukpijn rechts onder. Glucose capillair 6,7 mmol/L. ECG: sinustachycardie.
In het verwijzende ziekenhuis: pijn rechts in de buik en brandend gevoel (pijnscore 10/10). Temperatuur 37,0 °C. Na vocht: pols 88/min, bloeddruk 107/42 mm Hg. Buik soepel, drukpijn rechts. Enig perifeer oedeem. Basale biochemie zonder uitgesproken elektrolytstoornissen; nierfunctie normaal. Tox-screen inclusief paracetamol negatief. Beeldvorming: X-thorax en CT-hersenen normaal. Echo abdomen: licht verhoogde lever-echogeniciteit, distende galblaas met wand-oesem, klein beetje pericholecystisch vocht en sludge; geen galwegdilatatie. Milde splenomegalie.
Bij aankomst in het ontvangende ziekenhuis: zij oogt moe, met uitgesproken icterus en conjunctivale geelzucht. Temperatuur 37,6 °C, pols 90/min, bloeddruk 100/58 mm Hg, ademfrequentie 18/min, saturatie 100% aan lucht. Buik soepel met lichte epigastrische drukpijn; geen defense, geen loslaatpijn; Murphy niet overtuigend. Kinlaceratie 1,5 cm. Urineonderzoek: bilirubinurie en verhoogd urobilinogeen; dipstick “bloed” met nauwelijks erytrocyten in sediment. Doppler-echo: normale flow in arteria hepatica, portale venen en levervenen (geen aanwijzing voor veneuze outflow-obstructie).
Laboratoriumbeeld (samengevat zoals in de casus beschreven): duidelijke stollingsstoornis (INR ruim boven 1,5), uitgesproken (overwegend geconjugeerde) hyperbilirubinemie, relatief beperkte stijging van transaminasen met opvallend hogere ASAT dan ALAT, en een laag tot laag-normale alkalische fosfatase. Geen nierfunctiestoornis.
Differentiaaldiagnose
Bij een jonge vrouw 11 weken post partum met icterus, coagulopathie en systemische klachten moet breed worden gedacht, met snelle triage op levensbedreigende oorzaken.
1) Medicamenteus/toxisch geïnduceerde leverschade
- Paracetamolintoxicatie is belangrijk om actief uit te sluiten, ook bij late presentatie; in deze casus was een paracetamolspiegel niet aantoonbaar en het patroon met zeer hoge transaminasen ontbreekt.
- Idiosyncratische medicatiereactie is mogelijk bij recente start van antibiotica en hoestmedicatie; het zeer korte tijdsinterval en het atypische labpatroon maken dit minder passend, maar het blijft in de initiële beoordeling relevant.
2) Virale hepatitis
- Kan acuut leverfalen veroorzaken. Anamnese en risicofactoren zijn niet duidelijk, maar serologie/PCR hoort in de eerste diagnostische ronde.
3) Zwangerschap-gerelateerde leverziekten
- Eclampsie/HELLP is vooral rond zwangerschap en vroege post-partumperiode; 11 weken post partum past minder goed. Een normaal trombocytenaantal maakt HELLP ook minder waarschijnlijk.
4) Ischemische leverbeschadiging
- Hypotensie kan een rol spelen, maar het klassieke beeld is vaak een zeer forse transaminasepiek; bovendien moet de hypotensie meestal voorafgaan aan de leverwaarden.
5) Vasculaire oorzaak: levervene-obstructie (Budd–Chiari)
- Post partum verhoogd tromboserisico. Doppleronderzoek met normale flow maakt dit onwaarschijnlijk.
6) Auto-immuun hepatitis
- Kan (ook post partum) acuut presenteren. Past niet goed bij het beschreven labpatroon, maar hoort in de overweging en in aanvullend onderzoek (IgG, auto-antistoffen).
7) Stoornis in koperstofwisseling
Het combinatiebeeld van:
- jonge leeftijd,
- (mogelijke) hemolyse/hematologische afwijkingen,
- uitgesproken hyperbilirubinemie met laag/laag-normale alkalische fosfatase,
- en een hoge ASAT/ALAT-ratio,
maakt een ontregelde koperstofwisseling een serieuze werkdiagnose. Dit is relevant omdat de prognose zonder snelle, gespecialiseerde behandeling zeer ongunstig is en omdat het de urgentie van transplantatiebeoordeling bepaalt.
Beleid
Acute opvang en stabilisatie
- Initiële behandeling richt zich op circulatoire stabilisatie (intraveneus vocht), pijn- en misselijkheidsbestrijding, en beoordeling op infectiebron (breed antibiotisch beleid werd in de casus gestart).
- Er wordt N-acetylcysteïne gegeven en voortgezet; dit wordt in de praktijk vaak ingezet bij (vermoeden van) acuut leverfalen, ook wanneer paracetamol niet de oorzaak lijkt.
Diagnostiek en vroege specialistische betrokkenheid
- Snelle laboratoriumtrendbewaking: INR/stolling, bilirubine, transaminasen, ammoniak (bij verdenking encefalopathie), glucose, nierfunctie, bloedbeeld en hemolyseparameters.
- Serologie/PCR voor virale hepatitis en aanvullende auto-immuun diagnostiek.
- Gerichte diagnostiek naar koperstofwisseling: ceruloplasmine, serumkoper en 24-uurs urinekoper. Oogheelkundige beoordeling (spleetlamp) kan helpen, maar afwezigheid van cornearingen sluit de diagnose niet uit.
- Op basis van het klinische beeld en het labpatroon wordt de patiënt opgenomen op de IC en direct beoordeeld door hepatologie/transplantatieteam.
Brugbehandeling en definitieve behandeling
- Omdat de nierfunctie intact is, wordt chelatietherapie gestart als overbrugging terwijl de transplantatieprocedure loopt.
- In het verdere beloop ontwikkelen zich progressieve stollingsstoornis, verwardheid en hyperammoniëmie.
- Patiënt wordt met hoge urgentie op de transplantatielijst geplaatst en ondergaat kort daarna orthotope levertransplantatie.
- Postoperatief volgt herstel met immunosuppressie (drievoudig schema) en ontslag na klinische stabilisatie. In de follow-up treden episodes van graftdysfunctie op, waaronder afstoting bij subtherapeutische spiegels, die behandelen met steroïden en aanpassing van immunosuppressie.
Leerpunten voor de huisartsenpraktijk
- Geelzucht met stollingsstoornis is een alarmsignaal. Bij icterus in combinatie met bloedingsneiging (bijv. bloedend tandvlees), syncope/hypotensie of snelle algehele achteruitgang is spoedverwijzing noodzakelijk.
- Post partum blijven trombose- en leverdifferentiaaldiagnosen relevant, maar een presentatie buiten de eerste weken sluit ernstige oorzaken niet uit.
- Let op labpatronen die “niet passen” bij klassieke hepatitis. Een opvallend lage of laag-normale alkalische fosfatase bij zeer hoge bilirubine en duidelijke coagulopathie is reden om aan zeldzamere oorzaken te denken en laagdrempelig hepatologie te betrekken.
- Vroege contactlegging met een centrum met IC- en transplantatiemogelijkheden kan doorslaggevend zijn bij patiënten met (dreigend) acuut leverfalen.
