De enkeldistorsie is het meest voorkomende letsel van het bewegingsapparaat in de huisartsenpraktijk; de prevalentie is 130.000 per jaar. Fysiotherapeuten zien jaarlijks 87.000 patiënten met een enkelverstuiking. De totale incidentie in Nederland is 680.000 per jaar. De prevalentie in de huisartsenpraktijk is negen per duizend patiënten en het betreft vaak jonge mensen. Volgens schattingen liggen de jaarlijkse kosten voor een sport gerelateerde enkeldistorsie in Nederland op 187 miljoen euro. Bij aanhoudende klachten lopen de kosten nog verder op door werkverzuim en medische onkosten.
De kern
-
Hoewel er na een enkeldistorsie op een MRI-scan vaak structurele afwijkingen zichtbaar zijn, lijkt er geen verband te bestaan met het aanhouden van de klachten.
-
Ook in een niet-aangedane enkel komen structurele gewrichtsafwijkingen voor, maar veel minder frequent dan in een enkel die een inversietrauma heeft ondergaan.
-
Pijn in de eindstand van dorsi- en/of plantairflexie en een verschil in range of motion in plantairflexie bij lichamelijk onderzoek lijken samen te hangen met tekenen van vroege artrose op de MRI-scan in het talocrurale en talonaviculaire gewricht na een enkeldistorsie.
-
Een lateraal enkelbandletsel heeft een forse impact op de functie van de enkel en het fysieke welbevinden, vooral bij mensen met aanhoudende klachten.
-
Toevoeging van gesuperviseerde neuromusculaire oefeningen aan het huidige conservatieve beleid na een acute enkeldistorsie kan leiden tot een sneller herstel en sporthervatting.
-
Voor patiënten met chronische enkelklachten (> ½ jaar) is een oefenprogramma effectiever dan afwachtend beleid ten aanzien van pijn, functieverlies en de preventie van recidieven.
Relatie tussen lichamelijk onderzoek en artrose
Voor de huisarts zijn anamnese en lichamelijk onderzoek de belangrijkste instrumenten voor het stellen van een diagnose en het bepalen van verder beleid na een enkeldistorsie. Omdat de huisartsen van alle patiënten een MRI-scan hebben laten maken en patiënten met klachten na een enkelblessure vaak bij de huisarts terugkomen, heb ik in de groep met aanhoudende klachten gekeken naar een verband tussen afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek en aanwijzingen voor artrose in de MRI-scans. Uit de verdere analyse van de uitkomsten bleek er een significant verband aantoonbaar tussen pijn bij plantair- en dorsiflexie, en een verschil in ROM bij passieve plantairflexie en het percentage botoedeem en osteofyten in het talocrurale en het talonaviculaire gewricht, geconstateerd op de MRI-scan. Kraakbeenschade, botoedeem en osteofyten ziet men als de eerste tekenen van een toekomstige artrose. Mede door het grote aantal mensen dat vaak op jonge leeftijd door hun enkel gaat zou dit betekenen dat huisartsen bij het lichamelijk onderzoek specifiek moeten letten op pijn of afwijkingen in plantair- en/of dorsiflexie. Dit is van belang voor de behandeling en de preventie van latere artrose.
Toepasbaarheid voor de huisartsenpraktijk
Een enkeldistorsie is het meest voorkomende acute letsel van het bewegingsapparaat, heeft een grotere impact dan men vaak denkt en leidt in meer dan 30% tot restklachten en mogelijk ook tot een versnelde artrose. Mensen worden vaak langere tijd beperkt en ook is deelname aan sport moeilijker. Er kon geen correlatie worden gevonden tussen structurele afwijkingen op de MRI-scan en chronische enkelklachten. Dat betekent dat huisartsen niet routinematig röntgenonderzoek in de vorm van foto of MRI-scan moeten aanvragen. Dit kan tot een verdere kostenreductie leiden. Anamnese en lichamelijk onderzoek blijven van groot belang na een acute enkelblessure, én bij aanhoudende enkelklachten. Pijn, instabiliteitsklachten en een functiestoornis in de ROM van de enkel, vooral in dorso-plantaire richting, zijn hierbij belangrijke items. Aanhoudende afwijkingen kunnen wijzen op een snellere ontwikkeling van artrose in de toekomst.De ernst van het enkelletsel lijkt geen duidelijk gevolgen te hebben voor de behandeling in de acute fase. De huidige NHG-Standaard Enkeldistorsie is hierin nog steeds actueel. Recente onderzoeken laten zien dat de toegevoegde waarde van fysiotherapie beperkt is en het gebruik van braces toeneemt. Na een enkeldistorsie zitten er meer structurele afwijkingen in de enkel die artrose kunnen veroorzaken, wat zichtbaar was op de vervaardigde MRI-scans. Het is duidelijk dat bovengenoemde factoren tot een hogere medische consumptie en toenemende kosten kunnen leiden. Het literatuuronderzoek wijst erop dat een begeleid oefenprogramma zinvol is bij de acute distorsies, vooral als het om snellere werkhervatting en sporten gaat. Het bewezen effect lijkt echter duidelijk groter indien patiënten lange tijd restklachten blijven houden. Zowel pijn als de kans op recidief lijken hierdoor te verminderen en ook treedt een duidelijke functieverbetering op. Recente onderzoeken bevestigen de bevindingen aangaande de behandeling van acute letsels en ook van aanhoudende klachten na een enkeldistorsie. Het lijkt daarbij wel zinnig om het gestandaardiseerde programma langere tijd te volgen. Bij pijn of een gestoorde ROM in dorsaal- en/of plantairflexie van de enkel kan mobilisatie door een getrainde fysiotherapeut klachtenreductie bewerkstelligen.Blijven patiënten ondanks de genoemde maatregelen pijn- of instabiliteitsklachten houden, dan valt te overwegen om hen naar een orthopeed te verwijzen. Deze kan meer gericht diagnostisch radiologisch of artroscopisch onderzoek verrichten en mogelijk een gerichte behandeling adviseren. Een operatie kan verdere artrosevorming voorkomen door het terugdringen van de recidiefkans en daardoor verkleining van de kans op chondraalschade.Zoals al eerder aangegeven werd geen verband gevonden tussen de frequent geconstateerde structurele afwijkingen in het enkelgewricht op MRI-scans en aanhoudende klachten, maar bestaat er wel een relatie tussen afwijkingen in ROM van dorsaal- en plantairflexie en zwelling bij lichamelijk onderzoek met botoedeem en osteofyten in het talocrurale en talonaviculaire gewricht. Dit kunnen de eerste tekenen zijn van een zich ontwikkelende artrose. Indien we op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek meer aanwijzingen kunnen vinden, kan de relatie met artrose in de toekomst nog duidelijker worden. Dit biedt mogelijkheden om verdergaande artrose te voorkomen door afvallen, stabilisatie van de enkel om recidieven te voorkomen en mobilisatie van de enkel bij een functiestoornis van het gewricht. Eventueel zal de patiënt een minder risicovolle sport moeten kiezen.
Conclusie en aanbeveling
Een enkeldistorsie is een serieus letsel, leidt vaak tot restklachten en kan in de toekomst makkelijk tot een versnelde artrose leiden. Aanvullend radiologisch onderzoek is zelden nodig. Een actief beleid door middel van neuromusculaire training en mobiliserende behandeling bij een functiestoornis van de enkel geeft een kleinere kans op restklachten, versnelde artrose en het ontstaan van een recidief.
Lees het hele artikel Ernst en impact van een enkeldistorsie, Huisarts en Wetenschap 12/2017.
