Cardiale ischemie ontstaat wanneer de zuurstoftoevoer naar het myocard onvoldoende is ten opzichte van de behoefte. In de huisartsenpraktijk presenteert dit zich vaak als pijn op de borst, maar de klachten kunnen variëren en soms minder duidelijk zijn.
Voor huisartsen is het van belang om ischemie tijdig te herkennen, het risico op een acuut coronair syndroom in te schatten en adequaat te handelen.
Pathofysiologie
De meest voorkomende oorzaak van cardiale ischemie is atherosclerose van de coronairarteriën. Hierbij ontstaan vernauwingen door plaquevorming in de vaatwand.
Ischemie kan ontstaan door:
- geleidelijke vernauwing van het lumen (stabiele angina pectoris)
- plaque-ruptuur met trombusvorming (acuut coronair syndroom)
Het resultaat is een verminderde doorbloeding van het myocard, met klachten bij inspanning of in rust.
Klinisch beeld
Typische klachten
- drukkende of knellende pijn op de borst
- retrosternaal gelokaliseerd
- uitstraling naar arm(en), kaak, schouder of rug
- uitgelokt door inspanning of stress
- afname in rust of na nitroglycerine
Deze presentatie past bij stabiele angina pectoris.
Atypische klachten
Vooral bij vrouwen, ouderen en patiënten met diabetes kunnen klachten minder specifiek zijn:
- dyspneu
- vermoeidheid
- misselijkheid
- pijn in bovenbuik, rug of nek
- algemeen onwel gevoel
Deze presentatie vraagt om extra alertheid.
Verschil tussen stabiele ischemie en acuut coronair syndroom
Stabiele ischemie (stabiele angina)
- voorspelbare klachten bij inspanning
- klachten verdwijnen in rust
- geen acute schade aan myocard
Acuut coronair syndroom (ACS)
- klachten in rust of bij minimale inspanning
- langdurige of toenemende pijn
- vaak geen reactie op rust
- verhoogd risico op myocardinfarct
Het onderscheid is klinisch van groot belang.
Risicofactoren
Belangrijke risicofactoren voor cardiale ischemie zijn:
- roken
- hypertensie
- dyslipidemie
- diabetes mellitus
- obesitas
- familiaire belasting
- hogere leeftijd
De aanwezigheid van meerdere risicofactoren verhoogt de kans op ischemische hartziekte.
Diagnostiek in de huisartsenpraktijk
Anamnese
De anamnese is leidend en richt zich op:
- aard, duur en lokalisatie van de pijn
- relatie met inspanning of rust
- uitstraling
- bijkomende klachten
- eerdere episodes
- risicofactoren
Lichamelijk onderzoek
- bloeddruk en pols
- tekenen van hartfalen
- algemene indruk (ziek/niet ziek)
ECG
Bij verdenking op een acuut coronair syndroom is een ECG noodzakelijk. Let op:
- ST-elevaties of depressies
- T-top veranderingen
- ritmestoornissen
Een normaal ECG sluit ischemie niet uit.
Aanvullend onderzoek
In de eerste lijn beperkt, maar kan bestaan uit:
- laboratoriumonderzoek (bij niet-acute setting)
- verwijzing voor verdere diagnostiek (bijvoorbeeld inspanningstest of beeldvorming)
Beleid bij verdenking op ischemie
Acute situatie
Bij verdenking op ACS:
- direct verwijzen (spoed)
- overweeg toediening van acetylsalicylzuur (indien geen contra-indicatie)
- monitor vitale functies
Niet-acute situatie
Bij vermoeden van stabiele angina:
- starten of optimaliseren van medicamenteuze behandeling (bijvoorbeeld nitraten, bètablokkers)
- behandelen van risicofactoren
- verwijzing voor cardiologische evaluatie
Medicamenteuze behandeling (globaal)
- plaatjesremmers (bij bevestigde ischemische hartziekte)
- statines
- antihypertensiva
- anti-angineuze medicatie
De precieze behandeling wordt vaak in overleg met de cardioloog bepaald.
Wanneer verwijzen?
Spoedverwijzing
- verdenking op acuut coronair syndroom
- aanhoudende pijn op de borst
- hemodynamische instabiliteit
Niet-spoedeisende verwijzing
- vermoeden van stabiele angina
- onduidelijke klachten met verhoogd risico
- onvoldoende effect van behandeling
Valkuilen in de praktijk
- atypische presentatie, vooral bij vrouwen en ouderen
- onderschatting van klachten bij afwezigheid van klassieke pijn
- te veel vertrouwen op een normaal ECG
Een systematische benadering blijft noodzakelijk.
Voorlichting aan de patiënt
Bespreek:
- wanneer direct contact moet worden opgenomen
- het belang van leefstijlveranderingen
- therapietrouw bij medicatie
Praktische conclusie
Cardiale ischemie is een veelvoorkomende en potentieel ernstige aandoening in de huisartsenpraktijk. De presentatie varieert van typische inspanningsgebonden pijn tot aspecifieke klachten.
De anamnese speelt een centrale rol bij de diagnostiek. Bij verdenking op een acuut coronair syndroom is snelle actie noodzakelijk. Bij stabiele klachten is verdere evaluatie en behandeling gericht op symptoomcontrole en risicoreductie.
