Astma en zwangerschap: waarom goede controle belangrijk is
Astma is de meest voorkomende chronische aandoening tijdens de zwangerschap. Wanneer astma onvoldoende onder controle is, neemt het risico toe op zowel maternale als foetale complicaties. Daarbij gaat het onder meer om intra-uteriene groeivertraging, laag geboortegewicht en vroeggeboorte, maar ook om zwangerschapsvergiftiging en zwangerschapsdiabetes bij de moeder.
De vermoedelijke verklaring ligt in systemische ontsteking en perioden van hypoxie bij slecht gereguleerd astma. Wanneer astma actief wordt gevolgd en stabiel blijft, is het risico op perinatale complicaties beduidend lager.
Fysiologische veranderingen van de ademhaling tijdens de zwangerschap
Toegenomen zuurstofbehoefte
Vanaf het begin van de zwangerschap stijgt de zuurstofbehoefte. Het teugvolume neemt toe, terwijl in het derde trimester de functionele residucapaciteit afneemt door opwaartse verplaatsing van het diafragma. Dit kan leiden tot een gevoel van kortademigheid.
Interpretatie van klachten en metingen
Deze zwangerschapsgerelateerde benauwdheid gaat meestal niet gepaard met piepen of drukkend gevoel op de borst. Zuurstofsaturatie, ademhalingsfrequentie, piekstroom, FEV1 en FVC veranderen doorgaans niet betekenisvol. Dat betekent dat objectieve metingen bij een zwangere patiënte op dezelfde manier beoordeeld moeten worden als bij niet-zwangere patiënten. Afwijkingen verdienen dus altijd aandacht.
Verandert astma door zwangerschap?
Geen vast patroon voor iedere vrouw
Traditioneel wordt gesproken over een verdeling waarbij astma bij een derde van de vrouwen verbetert, bij een derde gelijk blijft en bij een derde verslechtert. In de praktijk blijkt deze indeling weinig voorspellend voor de individuele patiënte. Meerdere factoren beïnvloeden het beloop.
Ernst van astma vóór de conceptie
De mate van astma vóór de zwangerschap is sterk bepalend voor het risico op verslechtering tijdens de zwangerschap. Vrouwen met matig tot ernstig astma hebben duidelijk vaker exacerbaties dan vrouwen met mild astma.
Onderzoek laat zien dat bij zwangere vrouwen met mild astma ongeveer 13% een exacerbatie doormaakt en circa 2% hiervoor wordt opgenomen. Bij vrouwen met ernstig astma liggen deze percentages aanzienlijk hoger: exacerbaties treden op bij ongeveer 52% en ziekenhuisopname is nodig bij circa 27%. Deze verschillen onderstrepen het belang van goede risicostratificatie vóór of vroeg in de zwangerschap en een laagdrempelige follow-up bij vrouwen met ernstiger astma.
Factoren die samenhangen met verandering van astmacontrole
Hormonale invloeden
Exacerbaties komen weinig voor in het eerste trimester. De meeste verslechteringen worden gezien tussen 25 en 32 weken zwangerschap. In de laatste weken voor de bevalling en tijdens de partus zijn exacerbaties zeldzaam, vermoedelijk door endogene corticosteroïdproductie. Het beloop in eerdere zwangerschappen geeft vaak een aanwijzing voor volgende zwangerschappen.
Ernst van astma vóór conceptie
Vrouwen met matig tot ernstig astma vóór de zwangerschap hebben een duidelijk hogere kans op verslechtering. Bij mild astma is het risico op ziekenhuisopname laag, terwijl dit bij ernstig astma aanzienlijk hoger ligt.
Verminderde therapietrouw door zorgen over medicatie
Angst voor schadelijke effecten van medicatie op de foetus is de belangrijkste beïnvloedbare oorzaak van slechte astmacontrole. Dit onderstreept het belang van goede voorlichting door huisarts en praktijkondersteuner, bij voorkeur al vóór of vroeg in de zwangerschap.
Beoordeling van astmacontrole bij zwangere vrouwen
Dagelijkse controle als uitgangspunt
Omdat astma tijdens de zwangerschap kan veranderen, is het zinvol om de actuele klachten regelmatig te beoordelen. Uitgebreide vragenlijsten zoals de ACQ-6 zijn informatief, maar in de huisartsenpraktijk vaak te tijdrovend.
Praktische screening volgens GINA
Een kortere beoordeling kan worden gedaan aan de hand van vier vragen over de afgelopen vier weken:
- Dagelijkse klachten vaker dan twee keer per week
- Beperkingen in dagelijkse activiteiten
- Gebruik van een kortwerkende luchtwegverwijder vaker dan twee keer per week
- Nachtelijke klachten door astma
Hoe meer vragen bevestigend worden beantwoord, hoe slechter de astmacontrole.
Aanvullende risicofactoren voor exacerbaties
- Overmatig gebruik van SABA (drie of meer inhalatoren per jaar)
- Eerdere exacerbaties waarvoor orale corticosteroïden nodig waren
- Eerdere ziekenhuis- of IC-opname vanwege astma
Indien beschikbaar kunnen FeNO en bloed-eosinofielen behulpzaam zijn bij het volgen van luchtwegontsteking die reageert op inhalatiecorticosteroïden.
Voorlichting en begeleiding tijdens de zwangerschap
Astmacontrole bespreken in vroege zwangerschap
Richtlijnen adviseren een astmacontrole vroeg in de zwangerschap en opnieuw in de postpartumperiode. De nadruk ligt op het voortzetten van de gebruikelijke medicatie om klachten te beperken.
Niet-medicamenteuze aandachtspunten
- Stoppen met roken en vermijden van meeroken; ook e-sigaretten worden ontraden
- Vermijden van bekende prikkels, zowel thuis als op het werk
- Vaccinaties: influenza voor de moeder, kinkhoest en RSV ter bescherming van het kind
Medicamenteuze behandeling: aandachtspunten voor de huisarts
Inhalatiemedicatie en behandelplannen
Bij de medicatiereview wordt gekeken of de inhalatietherapie aansluit bij de actuele richtlijnen, inclusief onderhouds- en zo-nodig-medicatie. Verder horen hierbij:
- Een actueel persoonlijk astma-actieplan
- Controle van inhalatietechniek
- Beoordeling van therapietrouw, bijvoorbeeld aan de hand van herhaalrecepten
Veiligheid van veelgebruikte astmamedicatie
- SABA: geen aangetoond risico
- Inhalatiecorticosteroïden: veilig in gebruikelijke doseringen; budesonide en beclometason hebben de meeste gegevens
- LABA (in combinatie met ICS): geen aanwijzingen voor schadelijkheid; salmeterol en formoterol zijn het best onderzocht
- LAMA en leukotrieenreceptorantagonisten: beperkte gegevens; voortzetten kan overwogen worden bij goede controle vóór de zwangerschap
- Orale corticosteroïden: prednisolon heeft beperkte placenta-passage en kan zo nodig worden ingezet; herhaalde kuren verhogen wel het risico op zwangerschapscomplicaties
Bij gebruik van specialistische medicatie, zoals biologicals, is overleg met de longarts aangewezen. Voor omalizumab zijn inmiddels geruststellende zwangerschapsgegevens beschikbaar.
Wanneer verwijzen naar de tweede lijn?
Verwijzing naar een gespecialiseerd astmateam is aangewezen bij:
- Aanhoudend slechte astmacontrole ondanks goede therapietrouw
- Meer dan één orale corticosteroïdkuur of een ziekenhuisopname
- Twijfel of zorgen bij patiënte of huisarts
Deze verwijzingen worden bij voorkeur als urgent aangemerkt. Vrouwen met ernstig astma dienen gezamenlijk gevolgd te worden door longarts en gynaecoloog of internist-maternaal geneeskundige.
Behandeling van een acute exacerbatie tijdens de zwangerschap
Een acute astma-exacerbatie wordt behandeld volgens dezelfde principes als buiten de zwangerschap. Indien nodig kan prednisolon 40 mg eenmaal daags gedurende vijf dagen worden voorgeschreven. Bij onvoldoende herstel of ernstige klachten is verwijzing naar het ziekenhuis noodzakelijk. In de tweede lijn kunnen onder andere magnesiumsulfaat en intraveneuze theofylline worden toegepast, met passende foetale bewaking.
Samenvatting voor de praktijk
- Slecht gereguleerd astma verhoogt het risico op maternale en foetale complicaties
- Verslechtering treedt vooral op tussen 26 en 32 weken zwangerschap en bij vrouwen met ernstig astma
- Vroege en herhaalde controles helpen om risico’s tijdig te herkennen
- Heldere uitleg over medicatieveiligheid bevordert therapietrouw en draagt bij aan een voorspoedig zwangerschapsverloop
Voor huisartsen betekent dit dat actieve begeleiding, regelmatige evaluatie en goede communicatie met de zwangere patiënte centraal staan in de zorg voor astma tijdens de zwangerschap.
