Regelmatig is de oorzaak echter niet direct duidelijk en noemt de patiënt als verklaring voor het ontstaan ervan zaken als ‘ik zal wel kou hebben gevat’ of ‘ik zal wel verkeerd op mijn kussen hebben gelegen, want het zat er toen ik wakker werd’. Wat meer richting oorzaak gaan de verklaringen ‘het schoot erin’ of ‘ik heb mijn nek verrekt’. Het ontstaansmechanisme van de pijn heeft bijna altijd met acute of chronische overbelasting van de cervicale wervelkolom te maken. Bij beroepen waar een repeterende excentrische belasting van de nek plaatsvindt, komt veel nekpijn voor. Vaak vindt men hypertonie van de nekspieren, wat niets zegt over de oorzaak, net zomin als de in verband hiermee vaak gebruikte aanduiding ‘myogene nekklachten’.
Diagnostisch schema nekpijn.
|
aspecifieke nekpijn |
v |
|
whiplash |
s |
|
cervicale artrose |
s |
|
nekhernia |
z |
|
spondylolisthesis |
z |
|
botmetastase |
z |
|
subarachnoïdale bloeding |
z |
|
meningitis |
z |
|
reumatoïde artritis |
z |
|
torticollis |
z |
v = vaak oorzaak van nekpijn in de huisartsenpraktijk
s = soms
z = zelden
cursief gezette diagnosen dienen met spoed te worden uitgesloten
Wanneer er binnen enkele dagen bij een tevoren gezonde patiënt heftige pijn in één arm ontstaat en deze zo heftig is dat de nachtrust eronder leidt, is het aantal mogelijke diagnosen vrij beperkt. Bij de nekhernia, de meest voorkomende oorzaak van een cervicaal radiculair syndroom, staat de pijn in de arm op de voorgrond. Pijn in de nek ontbreekt soms zelfs geheel. Het karakter van de pijn wordt omschreven als scherp, schietend of snijdend. Dit in tegenstelling tot de pseudoradiculaire pijn vanuit de facetgewrichten, die als dof, zeurend of drukkend wordt ervaren. Daarnaast ontstaat tintelen in een dermatoom en vaak enig krachtsverlies. In 60 % van de gevallen betreft het een hernia op C6–C7-niveau. Hierdoor ontstaat radiculopathie van C7, wat uitstralende pijn over de strekzijde van boven- en onderarm geeft, met tintelen van de wijs- en middelvinger, zwakte van de triceps brachii en een verlaagde tricepsreflex. Bij 20–25% veroorzaakt een hernia op C5–C6-niveau het C6-syndroom, wat pijn en tintelen van de laterale zijde van de onderarm geeft, met zwakte van de flexoren van de onderarm en een verlaagde bicepsreflex.
Whiplash
Door zijn unieke etiologie en zijn relatie met verzekeringskwesties heeft de whiplash zijn eigen, wat aparte plaats in de nekpijnliteratuur. De definitie van whiplash is volgens de Quebec Task Force een acceleratie-deceleratiemechanisme, waarbij energieoverdracht naar de nek plaatsvindt. Het meest bekend is dit als gevolg van een achteraanrijding. Maar whiplash komt ook voor bij frontale of zijwaartse botsingen van motorvoertuigen. Ook ongelukken bij duiken en bungee jumpen kunnen het veroorzaken. Het specifieke ontstaansmechanisme onderscheidt de whiplash van de overige oorzaken van aspecifieke nekpijn. Bij 1–2% is er aantoonbare neurologische schade, vooral bestaand uit sensibiliteitsstoornissen. In de overige gevallen betreft het vooral beschadigingen van het steun- en bewegingsapparaat van de nek. De meeste whiplashpatiënten hebben verschillende bijkomende klachten. De belangrijkste daarvan zijn, in afnemende frequentie, nekpijn, hoofdpijn, schouderpijn, vermoeidheid, vergeetachtigheid, concentratiestoornissen, pijn tussen de schouders, duizeligheid, tintelingen in de armen en handen en visusstoornissen. De incidentie bedraagt 1–2% per jaar. De meeste gevallen van whiplash herstellen binnen 1 jaar. Na 12 maanden heeft 20–30% echter nog steeds klachten en 5% heeft ernstige klachten. Na 2 jaar heeft 14–20% nog steeds klachten en is 4% fors gehandicapt. Ongeveer 0,5–1% van de totale bevolking heeft chronische nekpijn ten gevolge van een auto-ongeval. De verhouding man-vrouw bedraagt 1:2. De patiënten zijn vooral tussen de 20 en 35 jaar oud.
Spondylolisthesis
Het afschuiven van een wervel (bijna altijd naar dorsaal) ten opzichte van de onderliggende wervel heet spondylolisthesis. Het is een diagnose die eigenlijk alleen röntgenologisch gesteld kan worden. In lichte mate optredend leidt het tot een verminderde propriocepsisfunctie op segmentaal niveau, zich uitend in een verminderde of afwezige functie van de kleine nekspieren. De patiënt heeft het gevoel dat zijn hoofd te zwaar is voor zijn nek en heeft de neiging het hoofd zo veel mogelijk met een of beide handen te ondersteunen. Bij ernstiger vormen staan vooral de pijnklachten voorop; deze nemen toe bij het omhoogkijken.
Cervicale artrose
Bij het ouder worden vindt er een natuurlijke degeneratie plaats van de cervicale wervelkolom. Deze begint vaak laag-cervicaal. Duidelijk spondylotische en spondylartrotische veranderingen vinden we op de röntgenfoto al in de helft van de gevallen bij 50-jarigen. Hoewel typisch dubbelzijdig gelokaliseerd, zijn de klachten die optreden niet anders dan bij aspecifieke nekpijn. De diagnose kan alleen op de röntgenfoto worden gesteld en de afwijkingen worden sterk door de leeftijd bepaald. De foto’s correleren slecht met de klachten die de patiënt heeft. Cervicale artrose komt zelfs meer voor bij mensen die geen nekklachten hebben. Wel is er een sterk positieve correlatie tussen pijnklachten in de suboccipitaalregio en artrose van het C1–C2-gewricht.
Weinig voorkomende oorzaken
Tot de weinig voorkomende oorzaken behoort een aantal ziektebeelden die vanwege hun bedreigende karakter wel van belang zijn om te herkennen.
Maligniteiten hebben zelden hun primaire oorsprong in de nek; vaker betreft het een metastase van een maligniteit waarvan bekend is dat deze neigt tot metastasering naar de botten, zoals het long-, prostaat- of mammacarcinoom. Bij een leeftijd boven de 50 jaar, vooral pijn in rust en een onduidelijk, sluipend begin van nekpijn dient de arts hiervoor op zijn hoede te zijn. Primaire tumoren in de nek gaan uit van een nekwervel of van het ruggenmerg.
Subarachnoïdale bloedingen en meningitis kunnen zich met heftige hoofd- en/of nekpijn presenteren. Het peracute begin en het heftige pijnkarakter vormen hierbij de leidraad, bij meningitis bovendien de koorts en de mate van ziekzijn.
Reumatoïde artritis geeft in minder dan 2% van de gevallen klachten van de nek. Als het C1–C2-gewricht daarbij wordt aangedaan, ontstaat een potentieel gevaarlijke situatie, doordat hoog-cervicale instabiliteit kan optreden met myelumbeschadiging.
Torticollis is een heftige eenzijdige, soms dubbelzijdige, hypertonie van de m. sternocleidomastoideus of de mm. scaleni. Soms is dit aangeboren of treedt het op als contractuur na een verbranding. Bij kinderen en adolescenten kan het ook door medicijngebruik worden veroorzaakt. In dit verband is (overdosering) van metoclopramide bekend. Het is dan een onschuldige aandoening die vanzelf weer overgaat na het staken van het medicament.
Cijfers uit specifiek onderzoek gericht op uitsplitsing van nekpijn naar diagnosen in de huisartsenpraktijk zijn niet bekend. Er wordt van uitgegaan dat zeker 90% van de gevallen aspecifiek is. De uitkomsten van de algemene registratie van einddiagnosen bij de contactreden neksymptomen/-klachten in het Transitieproject bevestigen dit beeld (zie tabel). Bij een klein deel van de patiënten stelt de huisarts de diagnose whiplash. Nekhernia’s komen waarschijnlijk in minder dan 1% van de aangeboden gevallen voor. Andere zogeheten specifieke diagnosen worden door auteurs die hierover rapporteren aangeduid als weinig tot zeldzaam voorkomend. Onderzoeken onder kinderen op de middelbare school geven aan dat nekpijn de meest voorkomende klacht is van het bewegingsapparaat. Incidenties van minstens een dag per maand nekpijn variëren van 21 tot 27%.
Tabel Einddiagnosen bij neksymptomen/-klachten in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in procenten).
|
nekklachten als symptoomdiagnose |
45 |
|
spierpijn/fibrositis |
18 |
|
syndromen CWK |
14 |
|
spierspanningshoofdpijn |
2 |
|
ander trauma bewegingsapparaat (bijv. whiplash) |
2 |
|
andere ziekten bewegingsapparaat |
2 |
|
virusziekte |
2 |
|
artrose |
2 |
|
distorsie |
1 |
|
schouderaandoening |
1 |
|
verworven afwijking wervelkolom |
1 |
|
andere ziekten zenuwstelsel (bijv. nekhernia) |
1 |
|
overige aandoeningen |
9 |
|
totaal |
100 |
Auteurs: H. de Vries, A. Thijs
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Gepubliceerd in: Diagnostiek van alledaagse klachten, hoofdstuk 14 Nekpijn
Beeld: © BakiBG / Getty Images / iStock
