Boezemfibrilleren (atriumfibrilleren) gaat gepaard met een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties, met name een ischemisch cerebrovasculair accident. Dit risico ontstaat door stolselvorming in het linker atrium, vaak in het hartoor.
Antistolling vormt daarom een belangrijk onderdeel van de behandeling. Voor huisartsen is het van belang om het risico op trombo-embolie en bloedingen zorgvuldig af te wegen en een passende therapie te kiezen.
Doel van antistolling
Het doel van antistolling bij boezemfibrilleren is het voorkomen van:
- ischemisch CVA
- systemische embolieën
Zonder behandeling is het risico op een beroerte verhoogd, vooral bij aanwezigheid van bijkomende risicofactoren.
Risicostratificatie
De indicatie voor antistolling wordt bepaald aan de hand van het trombo-embolisch risico. Hiervoor wordt doorgaans de CHA₂DS₂-VASc-score gebruikt.
Componenten van de CHA₂DS₂-VASc-score
- hartfalen
- hypertensie
- leeftijd ≥ 75 jaar (2 punten)
- diabetes mellitus
- eerder CVA/TIA (2 punten)
- vasculaire ziekte
- leeftijd 65–74 jaar
- vrouwelijk geslacht
Interpretatie
- score 0 (mannen) of 1 (vrouwen): meestal geen antistolling
- score ≥ 1 (mannen) of ≥ 2 (vrouwen): overweeg of start antistolling
De beslissing wordt genomen in samenspraak met de patiënt, waarbij ook bloedingsrisico wordt meegewogen.
Keuze van antistolling
Er zijn twee hoofdgroepen van orale anticoagulantia:
Directe orale anticoagulantia (DOAC’s)
Voorbeelden zijn:
- apixaban
- rivaroxaban
- dabigatran
- edoxaban
Kenmerken:
- vaste dosering
- geen routinematige INR-controle nodig
- minder interacties dan vitamine K-antagonisten
DOAC’s hebben in veel gevallen de voorkeur, tenzij er contra-indicaties zijn.
Vitamine K-antagonisten (VKA)
Voorbeelden zijn acenocoumarol en fenprocoumon.
Kenmerken:
- dosering op geleide van INR
- regelmatige controle via de trombosedienst
- meer interacties met voeding en medicatie
VKA’s blijven aangewezen bij specifieke indicaties, zoals mechanische hartkleppen.
Bloedingsrisico
Naast het trombo-embolisch risico moet ook het bloedingsrisico worden beoordeeld. Factoren die het risico verhogen zijn onder andere:
- hogere leeftijd
- nierfunctiestoornissen
- eerdere bloedingen
- gelijktijdig gebruik van andere antistolling of NSAID’s
- alcoholgebruik
Het bloedingsrisico vormt zelden een absolute contra-indicatie, maar vraagt om zorgvuldige afweging en follow-up.
Praktische aandachtspunten
Nierfunctie
Bij gebruik van DOAC’s is regelmatige controle van de nierfunctie nodig, omdat dit invloed heeft op dosering en veiligheid.
Therapietrouw
Omdat DOAC’s een korte halfwaardetijd hebben, is goede therapietrouw van belang. Het overslaan van doses kan het risico op trombo-embolie verhogen.
Interacties
Hoewel minder dan bij VKA’s, kunnen ook bij DOAC’s interacties voorkomen, bijvoorbeeld met bepaalde antimycotica of anti-epileptica.
Wanneer (tijdelijk) geen antistolling?
Antistolling kan worden uitgesteld of tijdelijk gestaakt bij:
- actieve bloedingen
- recente grote operatie
- hoog bloedingsrisico dat niet te beïnvloeden is
In deze situaties is overleg met de tweede lijn vaak aangewezen.
Controle en follow-up
Patiënten met antistolling vragen regelmatige controle:
- evaluatie van bijwerkingen
- controle van nierfunctie (bij DOAC’s)
- INR-controle (bij VKA’s)
- herbeoordeling van risico’s
Daarnaast is het belangrijk om periodiek de indicatie voor antistolling te heroverwegen.
Voorlichting aan de patiënt
Goede uitleg is belangrijk voor veilig gebruik. Bespreek:
- het doel van antistolling
- het belang van therapietrouw
- signalen van bloedingen (zoals hematurie, melena, neusbloedingen)
- wanneer contact opgenomen moet worden
Ook is het relevant om patiënten te informeren over medicatiegebruik bij ingrepen of tandheelkundige behandelingen.
Wanneer verwijzen?
Overleg of verwijzing naar de cardioloog of internist is aangewezen bij:
- complexe casuïstiek
- twijfel over indicatie of middelkeuze
- recidiverende bloedingen
- combinatie van meerdere risicofactoren
Praktische conclusie
Antistolling bij boezemfibrilleren is gericht op het verminderen van het risico op beroerte. De indicatie wordt bepaald op basis van risicostratificatie, waarbij de CHA₂DS₂-VASc-score een belangrijke rol speelt.
De keuze tussen DOAC’s en vitamine K-antagonisten hangt af van patiëntkenmerken en comorbiditeit. De huisarts heeft een centrale rol in het starten, begeleiden en controleren van deze behandeling.
