Angststoornis en middelengebruik

Samenhang tussen angststoornis en middelengebruik

Angststoornissen en middelenproblematiek versterken elkaar regelmatig. Patiënten gebruiken alcohol, cannabis, benzodiazepinen of andere middelen om spanning, paniek of onrust te onderdrukken. Tegelijkertijd kan juist dat gebruik angstklachten uitlokken of verergeren.

Klinisch onderzoek laat zien dat bij bepaalde angststoornissen – zoals sociale angst en posttraumatische stressstoornis (PTSS) – middelenmisbruik of -afhankelijkheid in een groot deel van de gevallen voorkomt. Voor de huisarts betekent dit dat een patiënt zich kan presenteren met:

• vooral angstklachten, waarbij middelengebruik op de achtergrond speelt;
• vooral middelenproblematiek, met angst als bijverschijnsel;
• een combinatie van beide, waarbij de patiënt zelf de samenhang vaak moeilijk kan duiden.

In de consultkamer is het van belang beide terreinen systematisch uit te vragen: angst, stemming, middelengebruik, coping, sociale context en eventuele eerdere behandelingen.

Diagnostiek: wat is angst, wat is middelgerelateerd?

Anamnese en consultvoering

Een gerichte anamnese helpt om de relatie tussen angst en middelen helder te krijgen. Belangrijke vragen zijn onder andere:

• Op welke momenten treden de angstklachten op (tijdens gebruik, bij onthouding, los daarvan)?
• Welke middelen worden gebruikt (alcohol, cannabis, cocaïne, benzodiazepinen, opiaten, nicotine, andere)?
• Frequentie, hoeveelheid en patroon van gebruik (binge, dagelijks, incidenteel).
• Functie van het middel: dempen van angst, slapen, “ontspanning”, omgaan met trauma of somberheid.
• Eerdere ervaringen met behandeling van angststoornissen of verslaving.
• Somatische klachten en medicatiegebruik (inclusief zelfmedicatie).

Naast de gebruikelijke psychiatrische en somatische anamnese is het zinvol vroeg te bespreken dat angstklachten ook direct kunnen samenhangen met middelengebruik – zowel door intoxicatie als door onthouding.

Onderscheid in typen angstklachten

Angstklachten bij middelengebruik zijn grofweg onder te verdelen in:

• Angst tijdens of kort na gebruik (bijvoorbeeld “bad trip”, cannabis- of cocaïne-geïnduceerde angst).
• Angst tijdens onthouding (alcohol, benzodiazepinen, opiaten, nicotine).
• Angstklachten als uiting van een onderliggende angststoornis.
• Angst en onrust na stoppen met middelen, wanneer het middel wegvalt als copingmechanisme.

Omdat middelengebruik de diagnostiek vertroebelt, wordt vaak geadviseerd een periode van abstinentie of ten minste stabiel gebruik af te wachten (ongeveer vier weken) voordat een definitieve diagnose angststoornis wordt gesteld. In deze fase liggen psycho-educatie, steun, monitoren van risico’s (suïcidaliteit, ernstige onthoudingsverschijnselen) en begeleiding van afbouw of detoxificatie voor de hand.

Twee problemen, niet altijd twee hulpvragen

Patiënten ervaren hun belangrijkste probleem vaak anders dan de behandelaar. Iemand met ernstige alcoholafhankelijkheid kan vooral komen “voor de paniek”, terwijl een patiënt met sociale angst zijn alcoholgebruik nauwelijks als probleem benoemt.

Voor de huisarts is het zinvol om:

• samen met de patiënt in kaart te brengen hoe angst en middelengebruik elkaar beïnvloeden;
• uit te leggen dat behandeling van angst vaak makkelijker wordt wanneer het middelengebruik vermindert of stopt;
• samen te bepalen waar de motivatie het grootst is (angstvermindering, stoppen met middelen, of beide) en daar het plan op af te stemmen.

Shared decision making is hierbij belangrijk: bespreek verschillende behandelmogelijkheden, inclusief verwijzing naar basis-ggz, specialistische ggz of verslavingszorg, en koppel daar concrete doelen aan.

Behandeling: geïntegreerde aanpak in en vanuit de huisartsenpraktijk

Leefstijl en eerste interventies

In de eerste lijn kan de huisarts al veel doen:

• uitleg over de relatie tussen angst, slaap, alcohol, drugs, nicotine en cafeïne;
• bespreken van slaaphygiëne en dagstructuur;
• stimuleren van beweging en sociale activatie;
• advies over geleidelijke vermindering van alcohol en drugs, eventueel met ondersteuning van praktijkondersteuner ggz;
• motiverende gespreksvoering bij ambivalente houding ten aanzien van stoppen.

Bij milde angstklachten en beperkt middelengebruik kan deze combinatie al een duidelijke verbetering geven. Bij ernstigere problematiek is doorgaans verwijzing aangewezen.

Psychologische behandeling

Voor de meeste angststoornissen en OCD wordt cognitieve gedragstherapie (CGT) met exposure als behandeling met de beste onderbouwing beschouwd. Bij dwangstoornis is exposure met responspreventie (ERP) een kernonderdeel. Andere therapievormen die in de specialistische ggz worden toegepast zijn onder meer:

• Acceptance and Commitment Therapy (ACT);
• Inference-Based Approach (IBA) bij obsessieve twijfel;
• traumagerichte behandelingen bij PTSS.

Belangrijke punten bij comorbid middelengebruik:

• Exposure werkt minder goed als de patiënt onder invloed is; streef daarom naar abstinentie of stabiel, laag gebruik.
• Lotgenotencontact en e-healthmodules kunnen als aanvulling zinvol zijn, maar vervangen CGT/ERP niet.
• Bij sociale angst en comorbide alcoholproblematiek kan individuele behandeling drempelverlagend zijn, omdat groepsbehandeling juist de angst triggert.

Farmacotherapie: antidepressiva, benzodiazepinen en meer

De rol van de huisarts in medicamenteuze behandeling vraagt zorgvuldige afweging.

Antidepressiva bij angst en OCD

• SSRI’s (bijv. sertraline, citalopram, escitalopram, paroxetine, fluvoxamine, fluoxetine) zijn eerste keus bij angststoornissen en OCD.
• SNRI’s (zoals venlafaxine) en TCA’s (zoals clomipramine) komen vooral in beeld wanneer eerste keus onvoldoende werkt of niet wordt verdragen.
• Start bij voorkeur wanneer enig zicht is op het patroon van middelengebruik en er geen sprake is van ernstige intoxicatie of onthouding.
• Informeer patiënt vooraf over mogelijke toename van angst in de eerste weken, interacties met alcohol of andere middelen en belang van therapietrouw.

Benzodiazepinen

Bij patiënten met middelenproblematiek is terughoudendheid met benzodiazepinen gewenst:

• Gebruik ze bij voorkeur niet als chronische behandeling van angst.
• Overweeg alleen kortdurend gebruik bij ernstige, tijdelijk niet anders hanteerbare klachten of bij detoxificatie, volgens bestaande protocollen.
• Bij bestaande afhankelijkheid is een gestructureerd afbouwschema nodig, bij voorkeur in samenwerking met verslavingsarts of specialistische ggz.
• Combineer langdurige benzodiazepinen niet met nieuwe recepten zonder duidelijk plan; voorkom “toevallen” van voorschrijvers.

Andere opties bij therapieresistente OCD

In specialistische centra kunnen rTMS en deep brain stimulation (DBS) worden ingezet bij ernstige, therapieresistente dwangstoornis. Voor de huisarts is vooral van belang:

• tijdig te signaleren wanneer meerdere psychotherapeutische en medicamenteuze pogingen onvoldoende helpen;
• te overleggen met de behandelend psychiater over verwijzing naar een gespecialiseerd centrum.

OCD, angst en middelen: aandachtspunten voor de huisarts

Bij OCD kan middelengebruik meerdere functies hebben: verminderen van dwanggedachten, dempen van onrust of “ontsnappen” aan schaamte. Tegelijk kan alcohol of drugs de controle verder ondermijnen en dwanggedrag versterken.

Belangrijke punten in de eerste lijn:

• vraag gericht naar dwangklachten, ook als de patiënt zich vooral met angst of somberheid presenteert;
• neem schaamte rond dwanggedachten serieus, maar normaliseer het feit dát dergelijke gedachten voorkomen;
• verwijs bij duidelijke OCD-klachten naar (specialistische) ggz voor CGT met ERP, met expliciete melding van het middelengebruik;
• benoem de mogelijke meerwaarde van lotgenotencontact naast professionele behandeling.

Samenwerking en verwijzing

Verwijzing naar verslavingszorg of specialistische ggz is aangewezen bij:

• ernstige middelenafhankelijkheid of herhaalde mislukte stoppogingen;
• suïcidaliteit, psychotische symptomen of ernstige persoonlijkheidsproblematiek;
• combinatie van angststoornis met PTSS, ernstige depressie of therapieresistente OCD;
• complexe benzodiazepineafhankelijkheid;
• lage draagkracht of instabiele sociale situatie.

De huisarts blijft, ook na verwijzing, een vaste contactpersoon voor somatiek, medicatiebewaking en langdurige begeleiding. Heldere communicatie tussen huisarts, ggz en verslavingszorg is daarbij belangrijk.

Veelgestelde vragen van huisartsen

1. Hoe lang moet ik wachten met het stellen van de diagnose angststoornis bij iemand die nog gebruikt?

Middelengebruik maakt het lastig om angstklachten goed te beoordelen. Als richtlijn wordt vaak een periode van ongeveer vier weken abstinentie of ten minste stabiel, laag middelengebruik gehanteerd voordat een definitieve diagnose wordt gesteld.

In de tussentijd kunt u:

• psycho-educatie geven over de relatie tussen middelen en angst;
• ondersteuning bieden bij stoppen of minderen van gebruik;
• risico’s monitoren (onthoudingsdelier, suïcidaliteit, agressie, ernstige slapeloosheid);
• zo nodig laagdrempelig verwijzen naar verslavingszorg of basis-ggz.

Bij zeer ernstige angst of duidelijke paniekstoornis kunt u in overleg met de patiënt en eventueel de ggz soms al starten met een SSRI, maar leg vast dat de diagnose na stabilisatie opnieuw wordt beoordeeld.

2. Wanneer verwijs ik naar verslavingszorg en wanneer naar (basis-)ggz?

Een praktische vuistregel:

• Primair angst, licht tot matig middelengebruik
  → Start begeleiding in de huisartsenpraktijk (eventueel met POH-ggz) en verwijs naar basis-ggz voor CGT/ERP. Besteed wel systematisch aandacht aan het middelengebruik.
• Duidelijke verslaving (alcohol, drugs, benzodiazepinen) of herhaalde mislukte stoppogingen
  → Verwijs naar verslavingszorg, bij voorkeur met expliciete vraag om comorbide angstklachten mee te nemen in het behandelplan.
• Complexe comorbiditeit (bijv. PTSS + middelen, ernstige OCD + middelen, suïcidaliteit)
  → Verwijs naar specialistische ggz of gecombineerde dubbele-diagnose-afdeling, waar angst en middelenproblematiek geïntegreerd worden behandeld.

Bij twijfel is telefonisch overleg met een psychiater of verslavingsarts vaak behulpzaam om de best passende route te bepalen.

3. Wat kan ik doen bij een patiënt met langdurig benzodiazepinegebruik én angstklachten?

Langdurig benzodiazepinegebruik bij angst komt in de praktijk vaak voor, zeker bij patiënten die al jaren in zorg zijn. Een gestructureerde benadering kan er zo uitzien:

1. Inventariseer duur, dosering, indicatie en eerdere stoppogingen. Bespreek rustig met de patiënt dat benzodiazepinen op lange termijn juist angst, somberheid en cognitieve problemen kunnen vergroten.
2. Maak samen een afbouwplan, bij voorkeur stapsgewijs (bijvoorbeeld 10% reductie per 1–2 weken), met ruimte voor aanpassing op basis van klachten.
3. Bied alternatieven: verwijs voor CGT/ERP bij angst of OCD, overweeg een SSRI als onderhoudsmedicatie, bespreek slaapinterventies en leefstijlaanpassingen.
4. Betrek zo nodig verslavingszorg bij hoge doseringen, misbruik, combinatie met alcohol of andere middelen, of bij mislukte eerdere pogingen.
5. Monitor nauwkeurig: plan frequente controles, let op stemmingswisselingen, suïcidaliteit, gebruik van andere middelen en lichamelijke klachten.

Door benzodiazepineafbouw te koppelen aan behandeling van de onderliggende angststoornis vergroot u de kans dat de patiënt het nieuwe patroon kan volhouden.