Auteur: dr. Hans van der Wouden
Voor de aanpassing van medicatiegebruik om hart- en vaatziekten te voorkomen, kunnen verschillende oorzaken zijn, zoals veranderde richtlijnen of start van de medicatie bij hypertensie tijdens de zwangerschap.
De onderzoeksvraag luidde: is het veilig en (kosten)effectief om mensen met een laag risico op een cardiovasculaire aandoening te vragen te stoppen met deze medicatie? Eerder verscheen hierover in Huisarts & Wetenschap een uitgebreid artikel van de hand van de onderzoekers, gebaseerd op hun – nog uitgebreidere – oorspronkelijke publicatie.1,2
Opzet van het onderzoek
Het ging om een clustergerandomiseerd, gecontroleerd, non-inferiority onderzoek (zie kader). In totaal namen 46 huisartsenpraktijken deel aan het onderzoek. Patiënten konden deelnemen als ze tussen de 40 en 70 jaar oud waren, niet bij de huisarts bekend waren met een hart- en vaatziekte (HVZ) en volgens het HIS gedurende het afgelopen jaar bloeddruk- of cholesterolverlagende medicatie hadden gebruikt. De patiënten moesten een laag tienjaars-HVZ-risico hebben, dat wil zeggen minder dan 10 procent kans op een cardiovasculaire gebeurtenis of 10 tot 20 procent kans waarbij volgens de huidige richtlijn geen medicatie nodig is. Dit werd berekend op basis van gegevens uit het HIS en als gegevens over bloeddruk en cholesterol ontbraken, werden deze geschat.
Nadat de selectie in het HIS had plaatsgevonden, werden praktijken gerandomiseerd naar een interventie- of controlegroep. In de interventiegroep werd de deelnemers gevraagd de huisarts te bezoeken om hun medicatie te bespreken. Bij mensen die wilden stoppen volgde de huisarts een stappenplan met geleidelijke dosisreductie. In de controlegroep vond geen interventie plaats.
De primaire uitkomstmaat was de toename van het tienjaars-HVZ-risico in beide groepen na twee jaar. Dit is een ‘non-inferiority onderzoek’ (zie kader). De non-inferiority marge moet voor het begin van het onderzoek worden vastgesteld. In dit geval werd bepaald dat als de bovengrens van het 95% betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) van het verschil in risico tussen beide groepen onder de 2,5 procent (absoluut) zou blijven, er sprake zou zijn van non-inferiority, met andere woorden: dat de groep die stopte niet slechter af was dan de groep waarbij geen stoppoging werd ondernomen.
Bij de analyse werd vanwege het non-inferiority design gekozen voor een per-protocolanalyse: in de interventiegroep werden alleen gegevens gebruikt van de mensen die daadwerkelijk een stoppoging deden. Van de controlegroep werden alle deelnemers in de analyse betrokken.
Resultaten
In de 46 praktijken werden in totaal 1067 deelnemers geïncludeerd, 492 in de interventiegroep en 575 in de controlegroep. De gemiddelde leeftijd was 55 jaar; 72 procent was vrouw en het gemiddelde tienjaars-HVZ-risico was 5 procent. Van de deelnemers gebruikte ongeveer 85 procent één of meer antihypertensiva en 24 procent cholesterolverlagende medicatie.
In de interventiegroep deden 319 deelnemers (65 procent) een stoppoging. Na twee jaar gebruikten 135 deelnemers (27 procent van de gehele groep, 42 procent van de mensen die een stoppoging deden) nog steeds geen medicatie.
Het tienjaars-HVZ-risico steeg met gemiddeld 2,0 procentpunt in de interventiegroep en 1,9 procent in de controlegroep (verschil 0,1; 95% BI -0,3 tot +0,6), bovengrens ruim onder de vooraf gestelde grens van 2,5.
Negatieve effecten na het stoppen werden gerapporteerd door 42 van de 319 stoppers, reden waarom 34 ervan de medicatie herstartten. Meestal ging het om hypertensie, hoofdpijn, nervositeit en palpitaties. De onderzoekers vonden geen verschil in kosten, noch in (voor kwaliteit van leven gecorrigeerde) levensjaren.
Conclusie
Stoppen van preventieve cardiovasculaire medicatie bij laagrisicopatiënten onder begeleiding van hun huisarts is veilig. Slechts één op de vier mensen die werd uitgenodigd om stoppen te overwegen was na twee jaar follow-up nog steeds gestopt. De zorgkosten werden echter niet lager en de kwaliteit van leven verbeterde niet. Dit laatste hoeft praktijken er niet van te weerhouden om bij patiënten met een laag risico na te gaan of ze zouden willen stoppen.
Literatuur
1. Luymes C, Poortvliet R, Van Geloven N, et al. Staken preventieve cardiovasculaire medicatie bij laagrisicopatiënten. Huisarts Wet 2019;62:38-41.
2. Luymes CH, Poortvliet RKE, Van Geloven N, et al. Deprescribing preventive cardiovascular medication in patients with predicted low cardiovasular disease risk in general practice – the ECSTATIC study: a cluster randomised non-inferiority trial. BMC Medicine 2018;16:5.
-
Clusterrandomisatie: in plaats van individuele patiënten worden groepen gerandomiseerd, in dit geval huisartsenpraktijken.
-
Non-inferiority: in plaats van superioriteit (vraag: is een behandeling beter dan placebo?) is de vraag of een behandeling niet slechter is dan de behandeling waarmee wordt vergeleken.
Kernpunten
-
Laagrisicopatiënten die bloeddruk- of cholesterolverlagende middelen gebruiken waar geen indicatie (meer) voor is, zijn niet allemaal bereid daarmee te stoppen.
-
Van de mensen die stoppen is na twee jaar minder dan helft nog steeds gestopt.
Uit: TPO – De Praktijk > Uitgave 4/2019
Beeld: © cevahir87 / Fotolia
