Auteur: Edmond Walma
De auteurs van deze Cochrane-review concluderen dat het effect alleen voldoende is aangetoond van fondaparinux (een variant laagmoleculairgewichtheparine). Deze conclusie is echter te beperkt aangezien onderzoek naar de effectiviteit van anticoagulantia bij DVT aantoont dat klassieke anticoagulantia als coumarines en laagmoleculairgewichtheparines uitbreiding van de trombus en longembolieën ook effectief tegengaan. De recent populair geworden DOAC’s blijken wat dat betreft even effectief als coumarines.
Zoals gebruikelijk bij Cochrane-reviews hebben de auteurs alle onderzoeken (n = 33) die ooit zijn gepubliceerd over dit onderwerp kritisch bekeken en aan de Cochrane-kwaliteitscriteria getoetst. In totaal selecteerden zij 7296 deelnemers uit 2 grote en 31 kleine RCT’s. De onderzoekers vergeleken de effectiviteit en veiligheid van vele soorten behandelingen. De uitkomsten waren vermindering van het risico op trombo-embolische complicaties, afname van progressie en recidiefkans van de lokale tromboflebitis en afname van lokale klachten. Zij beoordeelden ook diverse geneesmiddelen, en chirurgische en lokale behandelingen.
De effectiviteit en veiligheid van fondaparinux 2,5 mg subcutaan 1 dd werden onderzocht in een grote, placebogecontroleerde trial (CALISTO, n = 3002). De primaire uitkomstmaat was trombo-embolische complicatie. De secundaire uitkomstmaten waren onder andere uitbreiding en recidief van lokale tromboflebitis. Voor de primaire uitkomst was het relatief risico (RR) 0,15 (95%-BI 0,04 tot 0,5). Voor uitbreiding van lokale tromboflebitis was het RR 0,08 (95%-BI 0,03 tot 0,22) en voor recidief RR 0,21 (95%-BI 0,08 tot 0,54). In beide onderzoeksgroepen kwam één grote bloeding voor en minder dan 10 kleinere bloedingen. In een recente trial (SURPRISE, n = 472) werd onderzocht of behandeling met een oraal toedienbaar, direct werkend oraal anticoagulans (DOAC), rivaroxaban, even effectief en veilig was als behandeling met fondaparinux. In dit onderzoek kon door het kleine aantal uitkomsten de onderzoeksvraag niet worden beantwoord.
Aangezien de 33 onderzochte RCT’s sterk verschillen in kwaliteit, grootte, onderzochte middelen en uitkomsten is deze meta-analyse eigenlijk een bespreking van een grote trial, een middelgrote trial en vele kleine. Het meta-analytisch samenvoegen van alle data tot een overzicht dat meer informatie oplevert dan het beoordelen van de afzonderlijke onderzoeken was in deze Cochrane-review vrijwel onmogelijk.
De CALISTO-trial levert in vergelijking met placebo significante effecten over fondaparinux. De SURPRISE-trial naar de werking van rivaroxaban levert geen significant resultaat. De 31 kleinere trials leverden geen van alle overtuigend bewijs voor de effectiviteit van de bestudeerde interventies.
Huidige aanbevelingen ongewijzigd
Deze Cochrane-review selecteerde alleen onderzoek naar behandeling van oppervlakkige tromboflebitis van het been. Omdat het vooral gaat over de kans op uitbreiding naar en binnen het diepe veneuze systeem en het ontstaan van longembolieën ligt het echter voor de hand om voor de beoordeling van effectiviteit van anticoagulantia bij oppervlakkige tromboflebitis ook onderzoek naar effectiviteit bij DVT te betrekken. Bij patiënten met DVT zijn heparines en coumarines ter preventie van recidief-DVT en longembolie bij DVT al eerder bestudeerd en effectief gebleken.1,2 Hoewel de onderzoekers niet specifiek keken naar de preventieve werking bij patiënten met oppervlakkige tromboflebitis is het zeer aannemelijk dat deze middelen ook een preventief effect hebben bij hoogrisicopatiënten, zoals degenen met progressieve of grote oppervlakkige tromboflebitis in het been dicht bij verbindingen met het diepe systeem. Acetylsalicylzuur bleek minder effectief.3,4
Mede gezien het NHG-Standpunt Anticoagulantia uit 2016 (coumarines en DOAC’s zijn gelijkwaardig) kunnen de aanbevelingen in de huidige NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie en NHG-Standaard Varices omtrent preventie en behandeling bij oppervlakkige tromboflebitis dus dezelfde blijven.6-8
De volledige literatuurlijst staat bij dit artikel op www.henw.org.
Bron en beeld: Huisarts en Wetenschap, Uitgave 12/2018.
