Een oudere patiënt met levercirrose meldt zich met desoriëntatie en wanen. Wat volgt is een medische zoektocht naar de oorzaak van zijn gedrag. Deze fascinerende casus legt een belangrijke, maar onderbelichte link bloot tussen leverinsufficiëntie en psychiatrische symptomen. Lees verder om te ontdekken hoe subtiele tekenen tot een onverwachte diagnose leiden.
Achtergrond van de patiënt
Een 62-jarige man met een voorgeschiedenis van alcoholgerelateerde levercirrose komt op consult bij de huisarts. Zijn partner beschrijft recent veranderend gedrag: hij spreekt verward, wantrouwt haar plotseling en beweert dat buren hem afluisteren. Hij is de afgelopen weken ook in gewicht afgenomen en vertoont periodes van apathie, afgewisseld met agitatie. Geen eerdere psychiatrische voorgeschiedenis is bekend.
Bij lichamelijk onderzoek valt op dat hij traag reageert op vragen en af en toe in zichzelf mompelt. Er is sprake van geringe icterus, een tremor bij gestrekte handen en zichtbare vasculaire tekenen van leveraandoening (spider naevi, palmar erytheem). Zijn bloeddruk is stabiel, hartslag regelmatig en saturatie 96%.
Klinisch onderzoek en initiële bevindingen
De huisarts besluit tot directe verwijzing naar het ziekenhuis. Bloedonderzoek laat verhoogde leverenzymen (ASAT 189 U/L, ALAT 162 U/L), hyperbilirubinemie (totale bilirubine 78 µmol/L) en een verlengde INR zien. Ammoniakspiegel is verhoogd tot 92 µmol/L. Verder is er sprake van lichte hyponatriëmie en normaal glucosegehalte.
Op CT-abdomen is het leverbeeld consistent met cirrose; geen tekenen van maligniteit of bloeding. Echografie toont ascites van geringe omvang. Een MRI van de hersenen toont geen afwijkingen die direct psychose verklaren.
Differentiaaldiagnose en observatie
De psychotische symptomen roepen aanvankelijk vragen op over mogelijk onderliggend delier, primaire psychiatrische aandoening of intoxicatie. Urineonderzoek sluit drugs of alcoholintoxicatie uit. De hepatoloog brengt het beeld in verband met hepatische encefalopathie (HE), waarschijnlijk precipiterend door een recente obstipatie en een verstoorde darmflora.
Er wordt gestart met lactulose (3x daags) en rifaximine, samen met voedingsadvies rijk aan plantaardige eiwitten. Binnen 48 uur verbetert de oriëntatie van de patiënt. De wanen nemen af en hij herkent zijn partner weer. Na vijf dagen is de psychose volledig verdwenen.
Psychiatrische symptomen bij leverfalen
Hepatische encefalopathie manifesteert zich niet altijd met sufheid en tremoren. In bepaalde gevallen kan het zich voordoen met uitgesproken psychiatrische symptomen zoals wanen, hallucinaties of agressie. De onderliggende oorzaak ligt in opstapeling van neurotoxische stoffen zoals ammoniak, die normaal via de lever worden afgebroken.
De diagnose is klinisch en wordt versterkt door laboratoriumparameters en de respons op behandeling. HE is omkeerbaar mits snel onderkend en adequaat behandeld.
Behandeling en nazorg
De patiënt wordt na een week ontslagen met advies voor regelmatige controles bij de hepatoloog. Hij ontvangt leefstijladviezen, een aangepast dieet en uitleg over het herkennen van vroege tekenen van HE. Tevens krijgt zijn partner psycho-educatie over mogelijke gedragsveranderingen en het belang van vroege medische inschakeling.
Er is geen verdere psychiatrische behandeling nodig. De huisarts krijgt een duidelijke samenvatting en het verzoek alert te blijven op recidieven.
Reflectie voor de huisarts
Deze casus onderstreept het belang van het herkennen van atypische presentatie van bekende somatische aandoeningen. Psychotisch gedrag bij een oudere patiënt met leverziekte moet aanzetten tot denken aan hepatische encefalopathie, ook zonder duidelijke sufheid. Tijdig herkennen voorkomt langdurige ziekenhuisopname en complicaties.
Een nauwe samenwerking tussen huisarts, internist en psychiater kan in dergelijke gevallen van doorslaggevend belang zijn voor het herstel.
Tot slot
Hepatische encefalopathie kan zich presenteren met ernstige psychiatrische verschijnselen. Bij oudere patiënten met bekende leveraandoeningen en gedragsveranderingen is het noodzakelijk dit in de differentiaaldiagnose op te nemen. Adequate en snelle behandeling biedt perspectief op volledig herstel.
