Anamnese
Een 56-jarige vrouw bezoekt het spreekuur vanwege sinds enkele maanden toenemende vermoeidheid en kortademigheid bij inspanning. Zij merkt dat traplopen en fietsen meer moeite kosten dan voorheen. Daarnaast ervaart zij sinds enkele weken een drukkend, soms branderig gevoel hoog retrosternaal en in de bovenbuik, vooral bij emotionele stress of na een drukke werkdag. De klachten verdwijnen meestal in rust, maar niet altijd direct.
Zij herkent het gevoel niet als “hartpijn” en heeft geen duidelijke pijn op de borst. Soms gaat het gepaard met misselijkheid, transpireren en een onrustig gevoel. Er is geen uitstraling naar de linkerarm. Nachtelijke klachten ontbreken.
De patiënte heeft geen bekende cardiale voorgeschiedenis. Wel is er sprake van hypertensie, waarvoor zij een ACE-remmer gebruikt. Zij is sinds twee jaar postmenopauzaal. Er is sprake van psychosociale stress door mantelzorg voor haar moeder. Ze rookt niet en drinkt zelden alcohol. In de familieanamnese is haar vader op 62-jarige leeftijd overleden aan een myocardinfarct; haar moeder heeft diabetes mellitus type 2.
Lichamelijk onderzoek
De patiënte oogt niet acuut ziek. De bloeddruk bedraagt 148/92 mm Hg, pols 78/min regulair. Saturatie 98% aan kamerlucht. Het hartgeruis is normaal, zonder souffle. Longauscultatie toont geen afwijkingen. Het abdomen is soepel en niet drukpijnlijk. Er zijn geen tekenen van perifeer oedeem.
Een rust-ECG op de praktijk laat sinusritme zien zonder duidelijke ischemische afwijkingen.
Differentiaaldiagnose
Bij een vrouw van middelbare leeftijd met aspecifieke klachten is een brede benadering nodig:
- Cardiale ischemie: bij vrouwen kan ischemie zich presenteren zonder klassieke angineuze pijn. Klachten als vermoeidheid, dyspneu, misselijkheid en epigastrische druk zijn frequent.
- Microvasculaire angina: coronairlijden zonder significante stenosen, vaker voorkomend bij vrouwen.
- Gastro-oesofageale reflux of functionele dyspepsie: verklaart epigastrische klachten, maar minder goed de inspanningsgebonden dyspneu.
- Psychosomatische klachten of stressgerelateerde problematiek: relevant gezien de mantelzorgsituatie, maar een somatische oorzaak moet eerst worden uitgesloten.
- Anemie of schildklierfunctiestoornis: kan inspanningsintolerantie en vermoeidheid geven.
Gezien de cardiovasculaire risicofactoren (hypertensie, positieve familieanamnese, postmenopauzale status) blijft een cardiale oorzaak nadrukkelijk in beeld, ondanks het ontbreken van typische pijn op de borst.
Beleid
De huisarts besluit tot aanvullend onderzoek. Bloedonderzoek toont geen anemie en een normale schildklierfunctie. Het lipidenspectrum is ongunstig. Vanwege de verdenking op cardiale ischemie wordt patiënte verwezen naar de cardioloog.
Bij inspanningstest ontstaat er kortademigheid en een beklemmend gevoel zonder duidelijke ST-segmentveranderingen. Aanvullend onderzoek met beeldvorming toont geen significante epicardiale coronairvernauwingen, maar wel aanwijzingen voor gestoorde microvasculaire doorbloeding.
De diagnose past bij ischemische klachten op basis van microvasculaire dysfunctie. De behandeling bestaat uit optimalisatie van bloeddruk- en lipidenbehandeling, leefstijladviezen en medicamenteuze symptoombestrijding. Daarnaast wordt aandacht besteed aan stressreductie en belastbaarheid.
Na enkele maanden follow-up rapporteert patiënte minder klachten en een betere inspanningstolerantie.
Leerpunten voor de huisartsenpraktijk
- Cardiovasculaire aandoeningen presenteren zich bij vrouwen vaak met atypische klachten, zoals vermoeidheid, dyspneu, misselijkheid en epigastrische pijn.
- Het ontbreken van afwijkingen op een rust-ECG sluit cardiale ischemie niet uit.
- Microvasculaire ischemie komt relatief vaak voor bij vrouwen en vereist een andere diagnostische benadering dan klassiek coronairlijden.
- Psychosociale stress kan klachten beïnvloeden, maar mag geen reden zijn om somatische oorzaken te missen.
- Een gendersensitieve benadering helpt om onderdiagnostiek van hart- en vaatziekten bij vrouwen te voorkomen.
