Hypertensie is een van de meest voorkomende aandoeningen in de eerstelijnszorg. In veel gevallen wordt gesproken van primaire (essentiële) hypertensie, maar bij een aanzienlijke groep patiënten ligt een specifieke hormonale oorzaak ten grondslag aan de bloeddrukverhoging. De recent geactualiseerde aanbevelingen van de Endocrine Society brengen primair aldosteronisme nadrukkelijker onder de aandacht van huisartsen.
Wat is primair aldosteronisme?
Primair aldosteronisme is een aandoening van de bijnieren waarbij er een autonome overproductie van aldosteron plaatsvindt. Aldosteron bevordert de natriumretentie in de nieren, wat leidt tot volumetoename, stijging van de bloeddruk en in sommige gevallen hypokaliëmie.
In tegenstelling tot primaire hypertensie zonder hormonale oorzaak, gaat primair aldosteronisme gepaard met een duidelijk hoger risico op cardiovasculaire en renale complicaties.
Klinische relevantie voor de huisarts
Verhoogd risico op comorbiditeit
Patiënten met primair aldosteronisme hebben een aanzienlijk hoger risico op diverse aandoeningen. Het risico op een beroerte ligt meerdere malen hoger dan bij patiënten met primaire hypertensie. Ook het voorkomen van coronairlijden, atriumfibrilleren en hartfalen is duidelijk verhoogd. Daarnaast komt chronische nierschade vaker voor en ervaren patiënten een lagere kwaliteit van leven.
Prevalentie hoger dan gedacht
Waar primair aldosteronisme vroeger als zeldzaam werd beschouwd, blijkt het tegenwoordig relatief vaak voor te komen. Schattingen geven aan dat 5–14% van de patiënten met hypertensie in de huisartsenpraktijk deze aandoening heeft. Dit betekent dat vrijwel iedere huisarts deze patiëntenpopulatie in de dagelijkse praktijk tegenkomt.
Screening: wanneer en hoe?
Aanbevolen screeningstest
De Endocrine Society adviseert om bij patiënten met hypertensie screening op primair aldosteronisme te overwegen door middel van:
- bepaling van de aldosteronconcentratie in serum of plasma
- bepaling van de plasmarenine
- berekening van de aldosteron-renineratio (ARR)
Een verhoogde ARR ontstaat wanneer renine laag of onderdrukt is en aldosteron relatief verhoogd.
Voorwaarden voor betrouwbare meting
Voorafgaand aan de screening dient de patiënt enkele dagen geen zoutbeperkt dieet te volgen. Interpretatie van de ARR is laboratoriumafhankelijk; huisartsen doen er goed aan de referentiewaarden van het eigen laboratorium te raadplegen.
Herhalen van de test
Bij een negatieve uitslag, maar een hoge klinische verdenking (bijvoorbeeld bij therapieresistente hypertensie of hypokaliëmie), is herhaling van de test aangewezen. Daarbij moeten:
- hypokaliëmie eerst worden gecorrigeerd
- geneesmiddelen die de renine- of aldosteronwaarden beïnvloeden zo mogelijk tijdelijk worden gestaakt
Mineralocorticoïdreceptorantagonisten dienen bij voorkeur vier weken vooraf te worden gestopt, ACE-remmers en ARB’s ongeveer twee weken. Bètablokkers en centraal werkende alfablokkers kunnen fout-positieve uitslagen geven. Ook bij chronische nierschade kan interpretatie lastiger zijn.
Vervolgdiagnostiek en behandeling
Differentie tussen bilaterale en unilaterale oorzaak
Bij mildere vormen is vaak sprake van bilaterale aldosteronproductie. Deze patiënten zijn meestal goed te behandelen met medicatie. Bij sterk verhoogde ARR-waarden of verdenking op een unilaterale oorzaak kan aanvullende diagnostiek worden overwogen, zoals suppressietesten, bijnier-CT en selectieve bijnieraderkatheterisatie. Deze trajecten vallen doorgaans buiten de eerstelijnszorg.
Medicamenteuze behandeling
Mineralocorticoïdreceptorantagonisten (MRA’s) vormen de hoeksteen van de behandeling. Spironolacton wordt genoemd als eerste keus, met een startdosering van 12,5–25 mg per dag. Eplerenon is een alternatief en kan worden gestart met 25 mg eenmaal of tweemaal daags.
Meer selectieve MRA’s geven minder hormonale bijwerkingen, maar zijn niet altijd de eerste keuze.
Bijwerkingen en monitoring
Spironolacton kan dosisafhankelijk gynaecomastie veroorzaken, meestal na enkele maanden gebruik. Dit komt minder vaak voor bij eplerenon.
Na start van een MRA dient kaliumsuppletie meestal te worden gestaakt en moeten elektrolyten en nierfunctie zorgvuldig worden gecontroleerd. Dosisaanpassingen hoeven niet vaker dan eens per 8–12 weken plaats te vinden, aangezien het volledige effect pas na enkele maanden zichtbaar is.
Een lichte daling van de eGFR kort na start van de behandeling is een bekend fenomeen en hoeft niet direct als schadelijk te worden geïnterpreteerd, zolang deze beperkt blijft.
Aanbevelingen in de praktijk
De aanbeveling om breder te screenen op primair aldosteronisme is gebaseerd op bewijs van beperkte kwaliteit en wordt als conditioneel geclassificeerd. Het gaat daarmee niet om een verplichting, maar om een overweging die past bij een zorgvuldige benadering van hypertensie.
Gezien de prevalentie, de klinische gevolgen en de beschikbare behandelopties is het verstandig dat huisartsen primair aldosteronisme vaker meenemen in de differentiële diagnose bij hypertensie dan tot nu toe gebruikelijk was.
Tot slot
Primair aldosteronisme is een frequente en behandelbare oorzaak van hypertensie met relevante gevolgen voor cardiovasculaire en renale gezondheid. De recente aanbevelingen nodigen huisartsen uit om deze aandoening vaker te herkennen en gericht te onderzoeken. Dit vraagt om bewustwording, maar kan bijdragen aan betere zorg voor een substantiële groep patiënten.
