Samenvatting

Het probleem van aan ouderdom en ziekte gerelateerde ondervoeding is in alle sectoren van de Nederlandse gezondheidszorg groot. Het streven is om (dreigende) ondervoeding tijdig te herkennen. Na de herkenning volgt diagnosestelling en een behandeling op maat, gericht op verbetering van voedingsinname, behoud (of toename) van gewicht, spiermassa en kwaliteit van leven en afname van het aantal complicaties, opnameduur en mortaliteit. Er zijn verschillende screeningsinstrumenten beschikbaar voor de verschillende sectoren van de zorg om (dreigende) ondervoeding te herkennen. Voor de ziekenhuispopulatie wordt de SNAQ of de MUST aanbevolen. Voor de polikliniek is berekening van BMI en gewichtsverlies de standaard. Voor de verpleeg- en verzorgingshuizen geldt de SNAQ^RC en voor ouderen in de eerstelijnszorg en thuiszorg de SNAQ⁶⁵⁺. Voor patiënten in revalidatiecentra bleek de SNAQ⁶⁵⁺ het meest geschikt.

Herkenning van ondervoeding met alleen de klinische blik blijkt niet sensitief te zijn. Screening met daarbij een multidisciplinair behandelplan is nodig om ondervoeding op tijd te herkennen en te kunnen behandelen (Elia et al. (²⁰⁰⁵); Kruizenga et al. (²⁰⁰³)).

Validiteit van screening

De doelstelling van de screening op ondervoeding is om op een snelle en eenvoudige wijze de patiënten met ondervoeding of een matige voedingstoestand of een risico op ondervoeding op te sporen. De screeningsinstrumenten zijn opgesteld uit de vragen die het meest voorspellend zijn voor ondervoeding. Ze zijn getoetst op diagnostische waarde: de sensitiviteit, specificiteit en positief en negatief voorspellende waarde zijn daarbij allemaal relevant. De uitleg van deze termen is beschreven in par. Screening op ondervoeding in de verschillende zorgsectoren.

Definitie van ondervoeding

Ondervoeding is een acute of chronische toestand, waarbij een tekort aan of disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen leidt tot meetbare, nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische uitkomsten. Er zijn verschillende sets van criteria om ondervoeding vast te stellen. De meest gebruikte basisset van criteria gaat uit van een combinatie van onbedoeld gewichtsverlies en een te lage Body Mass Index (BMI: gewicht/lengte²). Er wordt gesproken van ondervoeding wanneer er sprake is van 10 % of meer onbedoeld gewichtsverlies in de afgelopen zes maanden en/of meer dan 5 % gewichtsverlies in de afgelopen maand. Bij volwassenen (>18 jaar) wordt tevens gesproken van ondervoeding bij een BMI van minder dan 18,5 kg/m², bij ouderen (65 jaar en ouder) is sprake van ondervoeding bij een BMI van minder dan 20 kg/m² (Jonkers et al. (²⁰¹¹)).

Ondervoede patiënten herstellen langzamer en hebben meer en ernstiger complicaties en een verminderde spiermassa, met als gevolg een afname van de algehele conditie en een afgenomen hart- en longcapaciteit. Ondervoeding heeft een relatie met een verminderde immunologische afweer, een slechtere wondgenezing, een verhoogde kans op de ontwikkeling van decubitus, een afname van de levenskwaliteit en een verhoogde mortaliteit. De genoemde complicaties van ondervoeding hebben onder andere een langere opnameduur en een verhoogd gebruik van medicijnen tot gevolg, wat toename van de ziekenhuiskosten met zich brengt (Correia et al. (²⁰⁰³); Gallagher-Allred et al. (¹⁹⁹⁶); Shahin et al. (²⁰¹⁰); Silva et al. (²⁰¹²)). Meer informatie over ondervoeding en risicogroepen voor ondervoeding is te vinden in het hoofdstuk ‘Ondervoeding en nutritional assessment in de klinische setting’ (2015) en het hoofdstuk ‘Methoden voor het vaststellen van de lichaamssamenstelling’ (2015).

Door te screenen op ondervoeding in ziekenhuizen verbetert de herkenning van ondervoeding en wordt de behandeling eerder gestart (Kruizenga et al. (²⁰⁰³), (²⁰⁰⁵)). Tijdige behandeling van (dreigende) ondervoeding heeft als doel om de voedingsinname te verbeteren, het gewicht en de spiermassa te behouden, functionele uitkomstparameters – zoals spierkracht en kwaliteit van leven (fysiek, emotioneel en mentaal) – te behouden en indien mogelijk het verbeteren van het aantal complicaties, opnameduur en mortaliteit. Dit is in verschillende studies onderzocht en er is effectiviteit op deelgebieden aangetoond. Niet in elk onderzoek werd de effectiviteit van de vroege herkenning van ondervoeding op alle punten aangetoond. Meer onderzoek is nodig om de meest effectieve herkennings- en behandelingsstrategie van ondervoeding in alle sectoren van zorg vast te stellen (Bally et al. (²⁰¹⁶); Scholte et al. (²⁰¹⁵); Bokhorst-De van der Schueren et al. (²⁰¹⁵)).

Screening op ondervoeding in de verschillende zorgsectoren

Door screening wordt een patiënt met een slechte/matige voedingstoestand of een risico op ondervoeding snel en eenvoudig herkend. De screeningsuitslag moet echter nooit worden verward met de diagnose ondervoeding (assessment); de screening is slechts een globale inschatting. De meeste screeningsinstrumenten zijn ontwikkeld door de vragen te selecteren die het meest voorspellend zijn voor ondervoeding. Er is onderzocht welke set van vragen het beste gesteld kan worden om een snelle inschatting te kunnen maken van de voedingstoestand.

De screeningsuitslag is altijd gekoppeld aan een vervolgplan. Na screening (in het algemeen uitgevoerd door de verpleegkundige, verzorgende of praktijkondersteuner) volgt diagnostiek door de diëtist, huisarts en/of specialist. Daarna wordt er een behandelplan opgesteld.

Om te bepalen of een screeningsinstrument betrouwbaar is om te gebruiken in een specifieke groep, wordt het instrument vergeleken met een zogeheten ‘gouden standaard’. Een gouden standaard is die methode die met de grootst mogelijke zekerheid aangeeft dat iemand ondervoed is. Omdat de gouden standaard van ondervoeding ontbreekt, wordt veelal gebruikgemaakt van de geaccepteerde criteria op basis van onbedoeld gewichtsverlies en BMI. Het screeningsinstrument wordt vergeleken met de referentiecriteria om de diagnostische waarde te bepalen. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de sensitiviteit, de mate waarin de uitslag van het screeningsinstrument ondervoeding goed voorspelt, en de specificiteit, de mate waarin iemand die niet ondervoed is ook als dusdanig uit de test komt. Daarnaast wordt gekeken naar de positief en negatief voorspellende waarde. De positief voorspellende waarde geeft het percentage patiënten weer dat door het screeningsinstrument is aangemerkt als ondervoed en ook daadwerkelijk ondervoed is. De negatief voorspellende waarde is het percentage patiënten dat gescreend is als goed gevoed en dat ook daadwerkelijk is.

Het schema (tab. 1) biedt een overzicht van de mogelijke combinatie van scores die kunnen optreden.

De sensitiviteit is het percentage patiënten met een positieve screeningsuitslag die ook ondervoed zijn. Dit is dus het percentage correct geïdentificeerde positieven.
Dit kan als volgt berekend worden: A/(A + C))*100

Hoe hoger de sensitiviteit, des te meer ondervoede patiënten door het screeningsinstrument herkend worden.

Specificiteit is het percentage patiënten met een negatieve screeningsuitslag die ook niet ondervoed zijn. Dit noemt men ook wel het percentage correct geïdentificeerde negatieven.
Dit kan als volgt berekend worden: D/(D + B))*100

Hoe hoger de specificiteit, des te meer patiënten die niet ondervoed zijn, als niet-ondervoed door het screeningsinstrument herkend worden.

Bij de positief voorspellende waarde wordt er andersom geredeneerd en ga je uit van het aantal positieve screeningsuitslagen. Het staat voor het percentage van de patiënten met een positieve screeningsuitslag die ook volgens diagnose ondervoed zijn.
Dit kan als volgt berekend worden: A/(A + B))∗100

De negatief voorspellende waarde staat voor het percentage patiënten met een negatieve screeningsuitslag die ook niet ondervoed zijn, en wordt berekend als: D/(D + C))*100

Vooral de positief voorspellende waarde is relevant: als de positief voorspellende waarde laag is, worden er veel niet-ondervoede patiënten onterecht als ondervoed aangemerkt en krijgt de diëtist het onnodig te druk.

De screeningsmethode is reproduceerbaar als een herhaalde meting hetzelfde resultaat heeft.

Aangezien de soort ondervoeding verschilt per sector van de gezondheidszorg, volstaat niet één screeningsinstrument. Voor elke sector is een andere set van vragen het meest voorspellend voor ondervoeding. Tabel 2 geeft de screeningsinstrumenten weer die in Nederland per sector worden aanbevolen. Alle screenings- en assessmentinstrumenten zijn te downloaden op www.zakboekdietetiek.nl en www.stuurgroepondervoeding.nl.

Naast de screeningsinstrumenten zijn er assessmentinstrumenten, zoals de Subjective Global Assessment (SGA) en de Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA). Deze instrumenten kunnen bij alle patiëntengroepen gebruikt worden. In Nederland wordt de SGA met name toegepast bij patiënten die dialyseren. De Mini Nutritional Assessment (MNA) is een assessmentinstrument voor ouderen.

Screenen op ondervoeding in het ziekenhuis en op de polikliniek van het ziekenhuis

In de Nederlandse ziekenhuizen wordt sinds 2007 gescreend op ondervoeding met de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ; fig. 1) en de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST; fig. 2). Deze screening wordt op de eerste opnamedag uitgevoerd door de verpleegkundige als onderdeel van de opname.

De Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) en de Stuurgroep Ondervoeding hebben in januari 2015 alle afdelingen diëtetiek van de Nederlandse ziekenhuizen verzocht tot deelname aan de Nederlandse Prevalentiemeting Ondervoeding in Ziekenhuizen (NPOZ) om de volgende vragen te kunnen beantwoorden (Kruizenga et al. (^2016a)).

• Hoeveel procent van de patiënten wordt bij opname in het ziekenhuis gescreend?
• Wat is het percentage ‘screeningsuitslag ondervoed’ per medisch specialisme?
• Is er een relatie tussen ‘screeningsuitslag ondervoed’ en de opnameduur?

Dertien ziekenhuizen hebben hieraan gehoor gegeven en uit het elektronisch dossier van afgelopen jaren de volgende gegevens aangeleverd: leeftijd, geslacht, opnemend medisch specialisme, SNAQ-score of MUST-score en lengte van opnameduur. Alle opnames van volwassen patiënten (≥18 jaar) die minimaal 24 uur in het ziekenhuis verbleven, zijn meegenomen. De gegevens zijn anoniem geanalyseerd.

Het gemiddelde percentage patiënten met een positieve screeningsuitslag ondervoeding (SNAQ ≥ 3 punten; MUST ≥ 2 punten) ligt elk jaar rond de 10–15 % en de mediane opnameduur is alle jaren rond de vier dagen (tab. 3).

Conclusie NPOZ

In de Nederlandse ziekenhuizen heeft 14–15 % van de patiënten op de eerste opnamedag de screeningsuitslag ‘ondervoed’ (fig. 3). Dit varieert per medisch specialisme van 2 tot 38 %. Bij patiënten van de specialismen geriatrie, oncologie, interne geneeskunde en gastro-enterologie is de prevalentie van de screeningsuitslag ‘ondervoed’ het hoogst. De patiënten met de screeningsuitslag ‘ondervoed’ liggen 1,4 dag langer in het ziekenhuis (Kruizenga et al. (²⁰¹⁶)b).

Op basis van de screeningsuitslag treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking.

• Bij een SNAQ-score van 0 of 1 punt of een MUST-score van 0 punten wordt aangenomen dat er geen sprake is van ondervoeding. Er hoeft geen voedingsinterventie te worden gestart. Globale monitoring van de voedselinname en één keer per week wegen wordt aanbevolen.
• Een SNAQ-score van 2 punten of een MUST-score van 1 punt staat voor ‘screeningsuitslag matige ondervoeding’. De patiënt krijgt energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen aangeboden. Globale monitoring van de voedselinname en één keer per week wegen wordt aanbevolen.
• Een SNAQ-score van 3 punten of meer of een MUST-score van 2 punten staat voor ‘screeningsuitslag ondervoeding’. Binnen 24 uur na opname schakelt de verpleegkundige de diëtist in. Die diagnosticeert de voedingstoestand, stelt multidisciplinair en met de patiënt behandeldoelen op, zet de behandeling in en evalueert dit op de vierde opnamedag.

Screenen op ondervoeding op de polikliniek: BMI en percentage gewichtsverlies

Op de polikliniek is de prevalentie relatief laag; in Nederland ligt deze rond de 5–6 % (Leistra et al. (²⁰⁰⁹), (²⁰¹³)). Maar uitgaande van de grote aantallen consulten op de polikliniek – jaarlijks meer dan 10 miljoen nieuwe polikliniekbezoeken – gaat het om meer dan honderdduizend ondervoede patiënten per jaar.

Binnen de poliklinische setting is een aantal hoogrisicoafdelingen voor ondervoeding te onderscheiden. Ondervoeding komt het meest voor op de poliklinieken (Leistra et al. (²⁰⁰⁹); Bokhorst-de van der Schueren et al. (²⁰¹⁴)):

• mond- en kaakchirurgie (17 %);
• geriatrie (10–17 %);
• oncologie (10 %);
• revalidatie (8 %);
• heelkunde (7 %);
• maag-, darm- en leverziekten (7 %);
• longziekten (7 %).

De prevalentie van ondervoeding bij het preoperatief anesthesiologisch onderzoek is 6 à 7 % (Neelemaat et al. (²⁰⁰⁸); Haverkort et al. (²⁰¹²)). Bijna 40 % van de preoperatieve ondervoede patiënten betreft patiënten met een oncologische aandoening.

Uit de literatuur is bekend dat er ongeveer dertig gevalideerde screeningsinstrumenten voor de ziekenhuissetting zijn. Bij slechts twee daarvan is de validiteit van het instrument voor toepassing in de poliklinische populatie beschreven (Bokhorst-De van der Schueren et al. (²⁰¹⁴)).

Twee studies naar de diagnostische waarde van de SNAQ in de poliklinische populatie laten zien dat de SNAQ voor gebruik op de polikliniek ongeschikt is. In de studie van Neelemaat et al. (²⁰⁰⁸) was de sensitiviteit van de SNAQ voor de algemene poliklinische populatie nog vrij goed (67 %), maar voor de preoperatieve patiënten liet deze te wensen over (53 %). De specificiteit was voor beide populaties goed. Een studie van Leistra et al. (²⁰¹³) bevestigt dat de diagnostische nauwkeurigheid van de SNAQ niet voldoende is. In deze multicenter studie is binnen een heterogene groep van 2236 poliklinische patiënten onderzocht in hoeverre de screeningsinstrumenten MUST en SNAQ geschikt zijn voor poliklinische screening op ondervoeding. Op basis van de criteria ‘onbedoeld gewichtsverlies’ en/of ‘laag BMI’ bleken 134 patiënten (6 %) ondervoed en 155 patiënten (7 %) in een matige voedingstoestand.

De MUST had een acceptabele sensitiviteit (75 %), maar een lage positief voorspellende waarde (43 %). Dit houdt in dat het instrument meer mensen aanwijst dan daadwerkelijk ondervoed zijn. Dit is niet wenselijk voor deze setting, omdat dit onnodig de werkdruk zal verhogen. Deze ‘overschatting’ van het aantal ondervoede patiënten blijkt met name veroorzaakt te worden door de vraag ‘is de patiënt ernstig ziek en (kans op) >5 dagen geen voedselinname?’. Veel patiënten scoren positief op deze vraag, terwijl ze op grond van onbedoeld gewichtsverlies en/of BMI niet ondervoed zijn.

De SNAQ doet het niet veel beter. Dit instrument heeft een lage sensitiviteit (43 %), wat inhoudt dat het instrument te weinig ondervoede patiënten herkent. Deze lage score kan grotendeels verklaard worden door de afwezigheid van BMI in dit screeningsinstrument. Wanneer we de SNAQ combineren met BMI, wordt 95 % van de ondervoede patiënten correct herkend (Leistra et al. (²⁰¹³)).

Deze resultaten wijzen uit dat zowel de MUST als de SNAQ niet geschikt is voor poliklinische screening. Geadviseerd wordt om voor poliklinische screening op ondervoeding bij voorkeur de BMI en het percentage gewichtsverlies te gebruiken (BMI < 18,5 voor 18–64-jaar; BMI < 20 voor 65 jaar en ouder en/of gewichtsverlies van meer dan 10 % in zes maanden en/of meer dan 5 % in één maand). Bijna alle medische centra hebben een elektronisch dossier, waarin de criteria voor ondervoeding eenvoudig kunnen worden ingebouwd. Ter ondersteuning van snelle en betrouwbare screening op de polikliniek is tevens de ‘Voedingstoestandmeter’ ontwikkeld, een draaischijf waarmee gemakkelijk BMI en gewichtsverlies gecombineerd kunnen worden tot een screeningsuitslag. Zie ook: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/toolkits/screeningsinstrumenten. Voor de poli geriatrie is de MNA-SF goed bruikbaar.

Screening zonder behandeling is zinloos. De patiënten met een screeningsuitslag ‘ondervoed’ moeten binnen één werkdag verwezen worden naar de diëtist. Afhankelijk van de indicatie kan dit een diëtist van de polikliniek dan wel een diëtist uit de eerste lijn zijn. De poliklinische diëtist heeft toegang tot de medische status en heeft vaak korte lijnen met de overige behandelaars, wat grote voordelen heeft bij intensieve behandeltrajecten. De diëtist in de eerste lijn heeft juist een kortere lijn met de huisarts en kan wellicht beter inspelen op de thuissituatie.

Screening is een eerste signalering van het probleem ondervoeding. Belangrijk is dat na de screening de diëtist de diagnostiek van de voedingstoestand uitvoert volgens de stappen in de Dieetbehandelingsrichtlijn ‘Ondervoeding’. Met de informatie over de voedingsinname in relatie tot de behoefte, de lichaamssamenstelling, laboratoriumgegevens en medische, sociale, functionele en psychische factoren wordt uiteindelijk de diëtistische diagnose vastgesteld. Op basis van deze diëtistische diagnose worden de behandeldoelen opgesteld en wordt de behandeling gestart. Op dit moment kan nogmaals de afweging worden gemaakt of de behandeling wordt uitgevoerd door een diëtist in de eerste lijn of door de diëtist van de polikliniek.

Screenen in verpleeg- en verzorgingshuizen: SNAQ

Voor screening op ondervoeding in verpleeg- en verzorgingshuizen is de SNAQ^RC (Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care) beschikbaar (fig. 4; Kruizenga et al. (²⁰⁰⁹)). Dit screeningsinstrument werkt met een zogeheten stoplichtscore: met de antwoorden op drie vragen en het meten van de BMI wordt de screeningsuitslag vastgesteld: rood = ondervoed, oranje = matige voedingstoestand, groen = geen ondervoeding.

Op basis van de screeningsuitslag treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking.

• Bij een SNAQ^RC-score ‘groen’ wordt aangenomen dat er geen sprake is van ondervoeding. Er hoeft geen voedingsinterventie te worden gestart. Eén keer per maand of kwartaal wegen is wel aanbevolen.
• Een SNAQ^RC-score ‘oranje’ staat voor matige ondervoeding. De patiënt krijgt energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen aangeboden. Globale monitoring van de voedselinname en één keer per maand wegen zijn aangewezen.
• Een SNAQ^RC-score ‘rood’ staat voor ondervoeding. Binnen drie werkdagen na screening schakelt de arts of verpleegkundige de diëtist in. De diëtist diagnosticeert de voedingstoestand, stelt multidisciplinair en met de patiënt behandeldoelen op en zet de behandeling in. De diëtist evalueert de behandeling vijf dagen na de start ervan.

Screenen in de eerstelijnszorg en thuiszorg: SNAQ

Risicogroepen voor ondervoeding in de huisartspraktijk zijn patiënten met COPD, hartfalen, depressie, dementie, inflammatoire darmaandoeningen, reumatoïde artritis en decubitus. Verder behoren tot de risicogroepen mensen die ouder zijn dan 80 jaar en mensen die vereenzamen, die een slecht gebit hebben, die herstellen van een fractuur, die oncologische aandoeningen hebben, die veel medicijnen gebruiken en mensen die recent een ziekenhuisopname hebben gehad. Bij de groep patiënten met chronische aandoeningen kan herkenning van ondervoeding opgenomen worden in de reguliere behandeling. Bij de andere risicogroepen dient de huisarts alert te zijn wanneer deze patiënten een beroep doen op huisartszorg.

Alle cliënten die een vorm van thuiszorg krijgen, behoren tot de risicogroep. Screenen op ondervoeding dient opgenomen te worden in de verpleegkundige anamnese bij de intake door de wijkverpleegkundige.

Voor de eerstelijnszorg en thuiszorg kan ondervoeding bij ouderen (>65 jaar) gesignaleerd worden met behulp van de SNAQ⁶⁵⁺ (Short Nutritional Assessment Questionnaire for 65+; Wijnhoven et al. (²⁰¹²)) en bij volwassenen (18–65 jaar) met behulp van de BMI en het percentage onbedoeld gewichtsverlies.

De SNAQ⁶⁵⁺ is ontwikkeld voor de groep ouderen die thuis woont en eventueel gebruikmaakt van de thuiszorg (fig. 5). Het instrument is snel en eenvoudig te gebruiken. In plaats van het berekenen van BMI is gekozen voor het meten van de bovenarmomtrek, omdat dit met name bij cliënten thuis gemakkelijker en betrouwbaarder kan worden uitgevoerd. Bovendien blijkt dat bij ouderen de bovenarmomtrek meer gerelateerd is aan mortaliteit dan BMI (Wijnhoven et al. (²⁰¹⁰)). De oranje groep is de groep met risico op ondervoeding. De twee bepalende vragen (een verminderde eetlust en functionaliteit) waren de meest voorspellende variabalen voor het ontstaan van ondervoeding (Schilp et al. (²⁰¹¹)).

Wanneer de eerste vraag een ‘rode score’ geeft (ondervoed), dan hoeven de vervolgvragen niet te worden gesteld. Dit geldt ook voor de tweede vraag: als de bovenarmomtrek < 25 cm is, dan kan direct worden overgegaan naar stap 4: het behandelbeleid. Daarmee is de SNAQ⁶⁵⁺ een snel en eenvoudig instrument om af te nemen. Het instrument bevat bovendien een aantal alternatieve vragen voor het geval cliënten niet weten of ze zijn afgevallen. Ook de vragen over eetlust en functionaliteit zijn uitgewerkt in het instrument.

Op basis van de screeningsuitslag treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking.

• Bij de score ‘groen’ wordt aangenomen dat er geen sprake is van ondervoeding en hoeft er geen voedingsinterventie te worden gestart.
• Bij de score ‘oranje’ is sprake van risico op ondervoeding. De cliënt krijgt uitleg en krijgt een folder over energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen en het advies om zich regelmatig te wegen.
• De score ‘rood’ staat voor screeningsuitslag ondervoeding. Binnen één werkdag na screening schakelt de arts of verpleegkundige de diëtist in en binnen twee werkdagen nadat de cliënt is aangemeld, neemt de diëtist telefonisch contact op. De diëtist bepaalt de voedingstoestand, geeft een uitleg over de behandeling en een eerste globaal advies. Binnen vijf werkdagen na het telefonisch consult vindt een eerste consult plaats, waarin de diëtist een op de behoefte van de patiënt afgestemde eiwit- en energieverrijkte voeding adviseert. Evaluatie van de behandeling vindt binnen twee tot tien werkdagen na de start plaats.

Transmurale overdracht

De ligduur van patiënten in het ziekenhuis neemt steeds verder af. Dit betekent dat de mate waarin de voedingstoestand van patiënten kan verbeteren, beperkt is. Om deze reden is de overdracht ten behoeve van het nazorgtraject van belang. Op www.stuurgroepondervoeding.nl is een toolkit beschikbaar met onder andere een overdrachtsformulier. Optimaliseren van de transmurale samenwerking staat de komende jaren hoog op de agenda.

Implementatie in de praktijk

Hoewel de diëtist expert is op het gebied van ondervoeding, vraagt ondervoeding in alle sectoren van de gezondheidszorg een multidisciplinaire aanpak. Het advies is te zorgen voor een team waarin de belangrijkste disciplines zijn vertegenwoordigd. In ieder geval dienen een verpleegkundige, een arts en een diëtist deel uit te maken van het team. Afhankelijk van de sector kunnen daar andere vertegenwoordigers aan toegevoegd worden. In instellingen valt bijvoorbeeld te denken aan een voedingsassistente en een manager.

De eerste taak van het multidisciplinaire team is agendering van het onderwerp. Cijfers over prevalentie van ondervoeding, evenals kennis over de gevolgen van ondervoeding voor (behandeling van) de ondervoede patiënt dragen hieraan bij. Ook prestatie-indicatoren over herkenning en behandeling van ondervoeding zetten het onderwerp op de agenda.

Het multidisciplinaire team zal eerst een visie (‘wat willen we bereiken?’) en een strategie (‘hoe gaan we dat aanpakken?’) ontwikkelen. Op de website van de Stuurgroep Ondervoeding is hierover informatie te vinden (www.stuurgroepondervoeding.nl). Een checklist met onderwerpen waaraan in de voorbereiding aandacht moet worden besteed, is voor alle sectoren beschikbaar. Ook dient aandacht te worden besteed aan de randvoorwaarden: zijn bijvoorbeeld alle middelen voorhanden en beschikken professionals over de juiste kennis en vaardigheden of is eerst scholing nodig?

In de meeste sectoren in de zorg wordt niet alleen vroege herkenning en behandeling van ondervoeding aangepakt, maar spelen veel meer thema’s. Het is zinvol om te onderzoeken wat er nog meer gaande is, zodat daarbij eventueel aangehaakt kan worden. Als men bijvoorbeeld ook bezig is met delier en vallen, dan sluit de aanpak van ondervoeding daarbij naadloos aan. Voor risicogroepen geldt hetzelfde: in de eerstelijnszorg is veel aandacht voor COPD, een risicofactor voor een slechte voedingstoestand. Ondervoeding is dan niet het volgende project, maar hoort bij de toenemende aandacht voor mensen met COPD.

Communicatie over ondervoeding en de aanpak ervan draagt ook bij aan agendering en kennisvermeerdering. Veel instellingen kiezen voor een aansprekend motto om de herkenbaarheid te vergroten bij het gebruik van verschillende media. Het is aan te bevelen om niet te kiezen voor één vorm, maar gebruik te maken van allerlei middelen: van nieuwsbrief tot poster, van gadget tot scholing en van het bespreken op het teamoverleg tot het (visueel) presenteren van resultaten en het vieren van successen.

Het multidisciplinaire team is ook verantwoordelijk voor de voortgang van de implementatie. De teamleden treden op als experts op het gebied van ondervoeding, maar zorgen ook voor het monitoren en terugkoppelen van de resultaten. Zo nodig spreken zij collega’s aan en fungeren zij als voorbeeld voor anderen.

Tot slot is het van belang om te zorgen voor verankering van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de normale werkwijze. De borgingsfase begint bij de start van de invoering van de verandering. Alles moet in het werk worden gesteld om uiteindelijk te komen tot verbeteringen die tot de nieuwe norm verheven worden.

Leidinggevenden spelen hierbij een cruciale rol. Ze hebben verschillende mogelijkheden om veranderingen te bewerkstelligen. Het is van belang dat, zo nodig per doelgroep, wordt bepaald welke strategie het beste te gebruiken is. Een strategie geeft namelijk richting aan de keuze van de middelen. De strategieën zijn:

• facilitering: het bieden van ondersteuning aan professionals die al tot invoering bereid zijn;
• educatie: het aanbieden van informatie en het bieden van een rationele basis voor de beslissing om van werkwijze te veranderen;
• overtuiging: het krachtig naar voren brengen van een bepaalde mening, het uitoefenen van druk en het belonen van het gewenste gedrag;
• dwang: het bewerkstelligen van veranderingen via regels en sancties van buitenaf.

De keuze van de strategie hangt samen met de bereidheid tot verandering van de doelgroep. In het algemeen zijn educatieve en faciliterende strategieën meer op hun plaats als een doelgroep gemotiveerd is voor de verandering. Naarmate de houding van de doelgroep meer afhoudend is, zijn overtuigender benaderingen en enige dwang nodig.

Aanbevelingen voor de praktijk

In het project ‘Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in Nederlandse ziekenhuizen’ is onderzocht welke succesfactoren bijdragen aan het realiseren van de doelstellingen. Tevens is een aantal aandachtspunten genoemd. Deze factoren zijn meestal ook van toepassing in andere sectoren.

Succesfactoren bleken het (elektronisch) digitaal verpleegkundig dossier, protocollaire verwijzing, heldere multidisciplinaire taakverdeling, aandacht voor kennisoverdracht, geschoolde voedingsassistenten en een optimaal assortiment maaltijden en tussentijdse verstrekkingen.

Aandachtspunten zijn de logistiek van screenen, verwijzen en behandelen; het missen van maaltijden en tussentijdse verstrekkingen ten gevolge van onderzoeken, operaties en dergelijke waardoor de inname achterblijft bij de behoefte; het behandelplan bij een slechte eetlust en misselijkheid; het tijdig starten met sondevoeding en ten slotte het kennisniveau van de betrokkenen (Leistra et al. (²⁰¹⁴)).

Huisartsen hebben behoefte aan meer scholing om voedingsadvies te kunnen geven