Pijn op de borst blijkt herpes zoster

Mevrouw Vaalt is een 50-jarige onderwijzeres van de plaatselijke lagere school. Zij komt op het spreekuur van de huisarts omdat ze sinds de nacht ervoor pijn op de borst heeft. Het zit aan de linkerkant, ze werd er wakker van.

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Ze herkent de pijn niet, ze heeft nooit eerder zulke pijn gehad. Ze is bang dat ze het aan haar hart heeft, net als haar vader, die daar vroeg aan is overleden. De huisarts kent haar verder alleen van lichte artroseklachten en reisadviezen. Zij heeft geen klachten die op angina pectoris wijzen, de pijn is scherp en continu.

Pols en bloeddruk zijn normaal. Bij verder lichamelijk onderzoek vallen een paar wat donkerder gekleurde plekken op de rug en in de flank op, ongeveer het dermatoom thoracale 5 volgend. Bij zachte aanraking van de huid bij de laesies schrikt de patiënte en zegt ze dat het pijnlijk voelt. De huisarts vertelt de patiënte dat zij denkt de diagnose gesteld te hebben: gordelroos (herpes zoster). Als mevrouw Vaalt vraagt wat eraan te doen valt, krijgt zij een suggestie.

Wat zou u doen?

  1. Een combinatie van pijnstillers, plaatselijk met een crème, en het natuurlijk beloop afwachten.
  2. Tijdig beginnen met een middel tegen zenuwpijn, dat voorkomt de napijn die zeer hinderlijk kan zijn.
  3. Verwijzing, direct dezelfde dag, naar de anesthesioloog voor een epidurale injectie met depot corticosteroïd.
  4. Een virostaticum, tot de klachten geheel verdwenen zijn.

Toelichting

Antwoord a is in dit geval het meest zinnig. Herpes zoster kan ernstige acute pijn veroorzaken voordat er huidlaesies zichtbaar worden. In dit geval is het mogelijk om de diagnose meteen te stellen, soms blijkt het pas na enkele dagen. Alle dermatomen kunnen aangedaan zijn, meestal betreft het slechts één of enkele aangrenzende dermatomen. De verklaring hiervoor is dat het varicella-zostervirus in de ganglia aanwezig blijft na een waterpokkeninfectie in de jeugd. Als er door algemene of lokale weerstandsvermindering een door een herpesvirus geïnduceerde ontsteking van het ganglion en de bijbehorende zenuw optreedt, volgt er een algemene immuunrespons, met als gevolg dat de ontsteking beperkt blijft tot het dermatoom waar het begon. Patiënten met immuunstoornissen kunnen levensbedreigende gegeneraliseerde herpes zoster oplopen. Reden om hun aan te raden zich te laten vaccineren, een advies dat ook voor alle ouderen geldt. De vaccinatie dient om de afweer van ouderen tegen herpes te verbeteren en daarmee een gordelroosvoorval te voorkomen. Gezien de zeer ernstige therapieresistente postherpetische verschijnselen die soms kunnen optreden, is er iets voor te zeggen dat iedereen ouder dan 60 zich laat vaccineren. Voor een eenmaal begonnen herpes-zosterinfectie is het noodzakelijk zodra de huidlaesies zichtbaar worden virostatica te geven aan risicopatiënten, zoals ouderen (70+) en zwangeren, bij verminderde afweer en altijd als het de N. trigeminus betreft. Als er meer dan 72 uur verstreken zijn na het verschijnen van de huidlaesies, hebben virostatica geen effect meer. De virostatica verkorten de duur en de ernst van de ontsteking en verminderen de kans op postherpetische neuralgie.

De pijn veroorzaakt door acute herpes zoster is nociceptieve inflammatoire pijn en kan dus met de regels van de WHO-pijnladder behandeld worden: paracetamol 1G viermaal daags, een NSAID erbij indien er geen contra-indicatie bestaat (vaak wel het geval bij deze patiënten), en zo nodig tramadol getitreerd naar effect. Lokaal brengt zinkoxidezalf verlichting; eventueel kan lidocaïnecrème (Emla crème) aangebracht worden om de allodynie1 te verlichten.


Hoe ouder de patiënt, hoe groter de kans op postherpetische neuralgie. Jammer genoeg kunnen prednison en epidurale injecties dit niet voorkomen. Zeer ernstige en moeilijk behandelbare symptomen kunnen er wel door verlicht worden. Van middelen die effectief zijn bij neuropathische pijn, staat evenmin vast dat zij een preventief effect hebben. Wel duurt het meerdere dagen, soms weken, voordat er een effect bemerkt wordt.

Conclusie

Mevrouw Vaalt kan gerustgesteld worden dat de pijn niet door haar hart veroorzaakt wordt. Zij is nog niet oud genoeg om voor een virostaticum in aanmerking te komen. Uitleg wat gordelroos voor aandoening is, ZOK-zalf, paracetamol en ibuprofen zijn in eerste instantie aangewezen. Mocht ze desondanks te veel pijn ervaren, dan moet ze de volgende dag terugkomen voor een aanvullend recept tramadol. Het is niet te voorspellen of er na de acute fase een neuralgie zal blijven bestaan.

Voetnoten
1  Allodynie is het fenomeen dat normaal niet-pijnlijke prikkels als pijnlijk ervaren worden. Het is pathognomisch voor neuropathische pijn. Zie: Versteegen G.J. en Wijhe, M. van (2011). Diagnostiek en behandeling van pijn, hoofdstuk 18, Neuropathische pijn.

Bron: Pijnproblemen in de praktijk
Beeld: Kzenon / Fotolia