Anamnese
Een 61-jarige man bezoekt de huisarts vanwege sinds ongeveer negen maanden toenemende problemen met fijne motoriek. Hij merkt dat zijn handschrift kleiner is geworden en dat hij meer moeite heeft met het dichtknopen van overhemden. Daarnaast voelt hij zich trager in zijn dagelijkse bezigheden, zonder duidelijke krachtsvermindering.
Zijn partner heeft opgemerkt dat hij minder mimiek heeft en zachter spreekt dan voorheen. Ook klaagt de patiënt over een verminderde reukzin en obstipatie, waarvoor hij sinds enkele maanden laxeermiddelen gebruikt. Er zijn geen valincidenten geweest.
Af en toe voelt hij een lichte stijfheid in de schouders, vooral ’s ochtends. Trillen valt hem zelf nauwelijks op, maar zijn partner ziet soms een lichte trilling van de rechterhand in rust. Er zijn geen klachten passend bij duizeligheid bij opstaan. Er is geen visusstoornis of sensibele uitval.
De patiënt heeft geen relevante voorgeschiedenis en gebruikt geen medicatie. Hij rookt niet en drinkt weinig alcohol. In de familie komt de ziekte van Parkinson niet voor.
Lichamelijk onderzoek
De patiënt oogt rustig en is alert. De bloeddruk is 130/80 mm Hg, pols 68/min regulair. De spraak is zacht maar verstaanbaar. Bij inspectie valt een enigszins verminderde gelaatsmimiek op.
Bij neurologisch onderzoek is er een lichte rigiditeit in de rechterarm, vooral bij passieve beweging. Er is een subtiele rusttremor van de rechterhand, die afneemt bij doelgerichte beweging. De vinger-taptest toont rechts een lichte bradykinesie. De gang is wat vertraagd, met verminderde meebeweging van de rechterarm. Houding en balans zijn intact.
Differentiaaldiagnose
Bij een patiënt met sluipend ontstane motorische veranderingen en niet-motorische klachten moeten meerdere aandoeningen worden overwogen:
- Ziekte van Parkinson: past bij bradykinesie, rigiditeit, rusttremor, hypomimie, micrografie en niet-motorische klachten zoals obstipatie en hyposmie.
- Essentiële tremor: geeft meestal actietremor en geen rigiditeit of bradykinesie.
- Depressieve stoornis: kan psychomotorische vertraging geven, maar verklaart de asymmetrie en tremor minder goed.
- Cervicale artrose of spierklachten: kunnen stijfheid geven, maar niet de combinatie met tremor en fijne motoriekproblemen.
- Medicatie-geïnduceerde parkinsonismen: onwaarschijnlijk bij afwezigheid van dopamineblokkerende medicatie.
De combinatie van asymmetrische motorische symptomen en niet-motorische verschijnselen maakt een beginnend parkinsonsyndroom waarschijnlijk.
Beleid
De huisarts bespreekt het vermoeden van een neurologische aandoening met de patiënt en zijn partner. Er wordt verwezen naar de neuroloog voor verdere diagnostiek en bevestiging van de diagnose.
Aanvullend beeldvormend onderzoek wordt niet routinematig verricht, maar kan worden ingezet om andere oorzaken uit te sluiten. Na beoordeling door de neuroloog wordt de diagnose gesteld en volgt een behandelplan gericht op symptoomcontrole en begeleiding.
De patiënt wordt geïnformeerd over het beloop en krijgt adviezen over beweging en leefstijl. In afwachting van specialistische behandeling wordt gestart met begeleiding gericht op behoud van functioneren.
Leerpunten voor de huisartsenpraktijk
- De ziekte van Parkinson begint vaak met subtiele, eenzijdige klachten.
- Niet-motorische symptomen zoals obstipatie en reukverlies kunnen vroeg optreden.
- Micrografie en verminderde armzwaai zijn belangrijke vroege signalen.
- Asymmetrie is een belangrijk onderscheidend kenmerk bij parkinsonisme.
- Tijdige herkenning en verwijzing dragen bij aan betere begeleiding en kwaliteit van leven.
