Afwikkeling schadeclaims | Paragraaf 5

Juridische grondslag schadeclaim

Zoals beschreven in paragraaf 4 is een schadeclaim een uiting van onvrede met een verzoek tot een schadevergoeding. Een schadeclaim wordt ook wel een (civielrechtelijke) aansprakelijkstelling genoemd. Om te kunnen vaststellen of een huisarts aansprakelijk is en verplicht is een schadevergoeding te betalen, moeten er twee vragen worden beantwoord:

1. Is er sprake van een fout (juridisch: is er sprake van toerekenbaar tekortschieten in de nakoming van de contractuele verplichting uit de behandelingsovereenkomst of onrechtmatig handelen). Voor de beoordeling hiervan geldt de toetsingsnorm: heeft de huisarts gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend huisarts onder gelijke omstandigheden verwacht mag worden
2. Heeft de fout tot (gezondheid)schade bij patiënt(e) geleid?

Dit zijn vragen van juridische aard. Een huisarts beschikt niet over deskundigheid om hierover een oordeel over te geven. De polisvoorwaarden van de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar verbieden hem zoals gezegd aansprakelijkheid te erkennen of uitspraken te doen over een uitkering door zijn verzekeraar (zie paragraaf 2).

Route schadeclaim

Als een patiënt (of nabestaande van de patiënt) van de huisarts een schadevergoeding wil, kan hij deze de claim bij hemzelf, de praktijk (of huisartsenpost) indienen of ervoor kiezen om hiervoor de route van de Wkkgz-klachtenregeling te bewandelen (zie paragraaf 4). Het komt voor dat een advocaat of een andere belangenbehartiger van de patiënt de claim namens hem indient.

Positie van de huisarts

De huisarts moet de schadeclaim zo spoedig mogelijk na ontvangst doorsturen naar de aansprakelijkheidsverzekeraar, dus ook als de claim via de Wkkgz- procedure wordt ingediend.

• Wanneer de schadeclaim betrekking heeft op het handelen van een huisarts in loondienst is, zal de aansprakelijkstelling doorgaans door de werkgever van deze huisarts gemeld worden bij diens verzekeraar. De werkgever moet bij de verzekeraar opgeven welke medewerkers moeten worden meeverzekerd op de polis. Als deze verzekeraar constateert dat de huisarts in loondienst niet meeverzekerd is op de polis van de werkgever, bijvoorbeeld vanwege een beperking in de meeverzekerde risico’s, dan wordt de claim afgehandeld door de verzekeraar van de huisarts in loondienst.
• In geval van huisarts op grond van een overeenkomst van opdracht/ waarneming werkzaam is, is hij een verplicht een eigen aansprakelijkheidsverzekering te hebben. Het komt regelmatig voor dat een huisarts een paar dagen in loondienst werkt en daarnaast parttime elders als zelfstandige werkt, bijvoorbeeld als waarnemer. Dit is ook bepaald in paragraaf 4 genoemde modelovereenkomsten. De waarnemer moet de claim voorleggen aan zijn eigen verzekeraar. Sommige praktijken hebben de waarnemend huisartsen meeverzekerd. Daarnaast kan het zijn dat de waarnemer op grond van de afspraken, die hij heeft gemaakt met de praktijkhouder, deze ook hierover moet informeren.
• Voor werkzaamheden op de huisartsenpost kan er samenloop zijn van aansprakelijkheidsverzekeringen, omdat het voorkomt dat zowel de huisartsenpost als de waarnemend huisarts een aansprakelijkheidsverzekering heeft afgesloten. De verzekeraar gaat dan na op welke polis of polissen de claim wordt afgehandeld.

De volgende stap is dat de huisarts de patiënt een gesprek aanbiedt, als dit nog niet heeft plaatsgevonden. Het gaat bij een claim immers niet alleen om een verzoek om een schadevergoeding, maar ook om een uiting van onvrede. Dus de regels voor het professioneel omgaan met onvrede, klachten en incidenten zijn van toepassing. Zoals uitgelegd in paragraaf 2 en in deze paragraaf herhaald, staan de polisvoorwaarden van de verzekeraar niet in de weg aan een open gesprek, mits hij zich niet uitlaat over de aansprakelijkheid. Dit neemt niet weg dat het verstandig is in een gesprek na een claim, dit gesprek af te stemmen met een jurist van de aansprakelijkheidsverzekeraar en eventueel voor te bereiden met een jurist van de rechtsbijstandsverzekeraar. Dit geldt in elk geval als de patiënt zich laat bijstaan door een belangenbehartiger.

Rol van aansprakelijkheidsverzekeraar

De beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar wikkelt de schadeclaim af namens de huisarts. De uitkomst van de beoordeling van de schadeclaim kan zijn:

• dat wordt erkend dat er onzorgvuldig is gehandeld, zonder dat dit tot schade heeft geleid
• dat de aansprakelijkheid erkend wordt, waarbij een nader te bepalen bedrag ter vergoeding van de schade zal worden uitgekeerd
• dat de aansprakelijkheid wordt afgewezen
• dat de verzekeraar, zonder erkenning van de aansprakelijkheid, een bedrag uitkeert in het kader van een schikking.

De verzekeraar heeft informatie nodig van de huisarts om de claim te kunnen beoordelen. De huisarts mag deze informatie vanwege zijn beroepsgeheim alleen aan de verzekeraar verstrekken met expliciete toestemming van de patiënt. In het algemeen zorgt de verzekeraar ervoor dat de patiënt een verklaring heeft getekend ook wel medische machtiging genoemd, waarin deze aan de huisarts toestemming verleent voor het verstrekken van gegevens ten behoeve van de afwikkeling van de schadeclaim door de verzekeraar (medisch adviseur en de jurist).

De verzekeraar vraagt de huisarts om de medische gegevens te verstrekken en zijn visie te geven. Na beoordeling door een medisch adviseur neemt de jurist een standpunt in en brengt de huisarts hiervan op de hoogte. Indien het voorgenomen standpunt van de verzekeraar inhoudt dat de aansprakelijkheid wordt erkend, stemt de jurist dit vooraf met de huisarts af, voordat hij de patiënt/ nabestaande bericht over dit standpunt.

Bij afwijzing van aansprakelijkheid komt het vaak voor dat een deskundigenonderzoek plaatsvindt. Indien dat niet het gewenste resultaat oplevert, dan kan de patiënt de zaak voorleggen aan de civiele rechter of de geschillencommissie. Indien een patiënt het niet eens is het met standpunt dat de verzekeraar heeft ingenomen, of als patiënt de afhandeling door de verzekeraar niet wil afwachten, dan kan hij de Wkkgz-geschillencommissie vragen om een bindend advies of de zaak voorleggen aan de civiele rechter. Het komt voor dat de patiënt eerst het tuchtcollege vraagt om een oordeel over het handelen van de arts. Een negatief oordeel van het tuchtcollege over de zorgverlening door de arts kan gevolgen hebben voor de afhandeling van de claim.

Voor de huisarts is het van belang betrokken te blijven bij de behandeling door de verzekeraar. Een huisarts is tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor voldoende medewerking aan een voortvarende afhandeling van de claim door de verzekeraar. In situaties, waarin naast de afhandeling van de claim ook sprake is van een calamiteitenonderzoek of een tuchtklacht klacht, is het van belang dat de huisarts de verzekeraar informeert over de ontwikkelingen in de betreffende trajecten.

Bron: Praktijkvoering in de huisartsgeneeskunde
Beeld: © Kzenon / Fotolia