Bij een risicoschatting binnen CVRM wordt het lipidenprofiel bepaald. Tot voor kort lieten we het nuchtere lipidenprofiel bepalen, maar de vernieuwde CVRM-richtlijn geeft aan dat ook een niet-nuchter lipidenprofiel bruikbaar is. De auteurs van dit artikel onderzochten of een niet-nuchtere bloedafname net zo goed is als de nuchtere bloedafname voor het initiëren, voortzetten of stoppen van de lipideverlagende behandeling.
In maart 2019 doorzochten de auteurs PubMed en dat leverde 179 artikelen op, waaronder twee relevante artikelen: een consensuspaper en een gerandomiseerd crossover-onderzoek. Bij het doornemen van de literatuur vonden ze één additioneel relevant artikel van een klein interventie-onderzoek. Het geheel leverde verrassende resultaten op.
Resultaten
Nordestgaard et al. publiceerden in 2016 een consensuspaper over het gebruik van het niet-nuchtere lipidenprofiel.2 Ze concludeerden dat er geen, of nauwelijks, klinisch relevant verschil is tussen het nuchtere en het niet-nuchtere lipidenprofiel. Dit deden ze op basis van cross-sectionele data van 92.285 deelnemers van de Copenhagen General Population Study, met zowel nuchtere als niet-nuchtere lipidenprofielen. Niet-nuchter triglyceride waren hoger dan nuchtere waarden (+0,3 mmol/L), terwijl totaal-cholesterol (TC) en LDL-cholesterol (LDL-C) lager waren voor de niet-nuchtere waarden (beide -0,2 mmol/L).3 Zij adviseerden dan ook klinisch-chemische laboratoria deze correcties toe te passen bij het interpreteren van een niet-nuchter lipidenprofiel.
Klop et al. publiceerden in 2017 een reactie op deze consensuspaper.4 Bij 329 patiënten met een eerder doorgemaakt event en lipideverlagende medicijnen onderzochten zij in een gerandomiseerd crossover-onderzoek het lipidenprofiel, zowel nuchter als niet-nuchter. Hun primaire uitkomstmaat was de hoeveelheid verkeerde inschattingen. Bij nuchtere afname behaalde 36 procent van de deelnemers het afkappunt voor behandeling van < 1,8 mmol/L voor LDL-C, maar bij niet-nuchtere afname was dit 46,8 procent. De auteurs vonden dit verschil van 10,8 procent klinisch relevant. Het verschil was alleen te zien bij indirect gemeten LDL-C (en niet bij direct gemeten LDL-C). Indirect gemeten LDL-C wordt berekend met totaal cholesterol, HDL-C en niet-nuchter triglyceride (Friedewald Formule). Dit is tevens de meest gebruikte manier van LDL-C-bepaling in Nederlandse laboratoria.
Krug et al. onderzochten het effect van verschillende maaltijden op het lipidenprofiel van vijftien jonge gezonde mannen.5 Zij gebruikten hiervoor nuclear magnetic resonance, dat direct gemeten LDL-C toestaat. Het lipidenprofiel werd achtereenvolgens afgenomen in nuchtere staat, na een orale glucosetolerantietest, na een standaard vloeibare maaltijd en na een vetverrijkte vloeibare maaltijd. LDL-C veranderde nauwelijks na de orale glucosetolerantietest of standaard vloeibare maaltijd, maar ging wel omhoog na de vetverrijkte vloeibare maaltijd (circa 0,4 mmol/L 6 uur na inname). Niet-nuchter triglyceride veranderde ook nauwelijks bij de orale glucosetolerantietest, maar ging wel sterk omhoog na een standaard vloeibare maaltijd. De piek niet-nuchtere triglycerideconcentratie werd al na twee uur behaald (circa 0,4 mmol/L hoger) en daalde weer bijna naar nuchtere concentratie vier uur na inname. Voor de vetverrijkt vloeibare maaltijd werd een vergelijkbaar patroon waargenomen, maar was de piek vier uur na inname (circa 1,0 mmol/L hoger) en bijna volledig gedaald na acht uur.
Risico op verkeerde inschatting
De consensuspaper van Nordestgaard et al. onderbouwt volledig het huidige advies van de CVRM-richtlijn om het lipidenprofiel niet-nuchter te bepalen, maar deze consensus is gebaseerd op epidemiologische onderzoeken die óf nuchtere óf niet-nuchtere lipidenbepalingen deden. Er zijn geen onderzoeken waarin naar beide parameters in dezelfde individuen is gekeken. De vergelijkingen van nuchtere en niet-nuchtere lipidenprofielen zijn uitgevoerd met verschillende patiëntenpopulaties. Op basis van deze onderzoeken is het dus niet mogelijk om iets over de variatie in postprandiale reactie binnen een individu te zeggen. Er werden geen klinisch relevante verschillen gezien in lipiden tussen nuchtere en niet-nuchtere lipidenprofielen. Maar er bestaat in de vergeleken onderzoeken een groot verschil (uiteenlopend van één tot zes uur) van moment van consumeren vóór bloedafname. Bovendien is niet beschreven wat patiënten precies geconsumeerd hebben vóór bloedafname.
Om deze redenen bestaat er risico op indeling in de verkeerde behandelgroep en zullen patiënten onterecht wel of niet een behandeling krijgen. Het onderzoek van Klop et al. laat zien dat er op basis van niet-nuchtere LDL-C bij 10,7 procent van de patiënten misclassificatie optreedt. Met andere woorden: 10,7 procent van de patiënten had een niet-nuchtere waarde van < 1,8 mmol/L bij een nuchtere waarde > 1,8 mmol/L. Hierdoor kunnen huisarts en patiënt misschien onterecht besluiten de lipideverlagende middelen niet te starten.
Dat de tijd na inname en het type maaltijd invloed heeft op het niet-nuchtere lipidenprofiel toont het onderzoek van Krug et al. aan. Met name bij de niet-nuchter triglyceride worden er grote verschillen gezien tussen inname van koolhydraten versus vetten. De hoeveelheid vetten in de maaltijd heeft ook invloed op de hoogte en de timing van de piekconcentratie van niet-nuchter triglyceride en het is juist deze concentratie die wordt gebruikt om de LDL-C te berekenen.
Zelfde wijze van bepalen aanhouden
Bij het niet-nuchter bepalen van het lipidenprofiel kan er een geringe onderschatting van het LDL-C plaatsvinden. Hierdoor kunnen mogelijk bij 10 procent van de patiënten onjuiste behandelbeslissingen worden genomen. De gecorrigeerde niet-nuchtere afkapwaarden zoals in de huidige NHG-Standaard CVRM zijn mogelijk niet voor elk individu te gebruiken, door de kans op foutieve inschatting van het LDL-C en afhankelijkheid van tijd en type maaltijd.
Een cardiovasculaire risico-inschatting alleen op basis van het niet-nuchtere lipidenprofiel is betwistbaar vanwege de kans op onder- of overschatting van de TC/HDL-ratio (TC bevat immers LDL-C) en onduidelijkheid over hoe type en tijdstip van de maaltijd het lipidenprofiel beïnvloeden. Het advies is: houd bij een patiënt zoveel mogelijk dezelfde wijze van bepalen aan (nuchter of niet-nuchter). Houd bij niet-nuchtere bepalingen rekening met een geringe onderschatting van het LDL-C en daarmee een overschatting van het aantal personen dat de streefwaarde van LDL-C haalt.
Dit artikel is een bewerking van: Mook-van Oosten M., Mook-Kanamori D., Bonten T., ‘Niet-nuchtere of nuchtere lipidenprofiel voor CVRM?’, in Huisarts & Wet. 2019;62:DOI:10.1007/s12445-019.
Literatuur
- Nederlands Huisartsen Genootschap, ‘NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement‘ (derde herziening), in Huisarts & Wet. 2019;62(4)55-7. www.nhg.org.
- Nordestgaard B.G., Langsted A., Mora S., et al., ‘Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points-a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine‘, in Eur. Heart J. 2016;37:1944-58.
- Langsted A., Kamstrup P.R., Nordestgaard B.G., ‘Lipoprotein(a): fasting and nonfasting levels, inflammation, and cardiovascular risk‘, in Atherosclerosis 2014;234:95-101.
- Klop B., Hartong S.C.C., Vermeer H.J., Schoofs M., Kofflard M.J.M., ‘Risk of misclassification with a non-fasting lipid profile in secondary cardiovascular prevention‘, in Clin. Chim. Acta 2017;472:90-5.
- Krug S., Kastenmuller G., Stuckler F., et al., ‘The dynamic range of the human metabolome revealed by challenges‘, in FASEB J. 2012;26: 2607-19.
Bron: TvPO
Beeld: © Scientificanimations.com / Science Photo Library
