Het aantal thuiswonende ouderen en dan met name de kwetsbare ouderen groeit in Nederland. In de regio Etten-Leur gaat deze vergrijzing in verhouding zelfs sneller dan in de rest van het land. De huisarts komt daarmee toenemend in aanraking en wil daarom deze groeiende groep ouderen goed in beeld hebben en kunnen bedienen, zodat er indien nodig tijdig en proactief kan worden gehandeld en de juiste expertise kan worden ingezet. Deze expertise is bij de specialist ouderengeneeskunde voorhanden.
Programma kwetsbare ouderen
In de regio Etten-Leur (Zundert en Rijsbergen) is sinds een aantal jaar een samenwerking tussen de verschillende huisartspraktijken (het Huisartsenteam), de coördinerend wijkverpleegkundige en de specialisten ouderengeneeskunde vanuit Avoord (VVT-instelling) die werkzaam zijn in dezelfde regio. Dit is in 2014 vanuit het zorgprogramma Kwetsbare Ouderen van start gegaan en is inmiddels gemeengoed geworden. Het programma ziet er als volgt uit.
De potentieel kwetsbare oudere, die nog niet voldoende in kaart is gebracht bij de huisarts, wordt bezocht door de wijkverpleegkundige. Selectie van de groep vindt plaats door de huisarts of POH. Aanvankelijk werden alle 85-plussers bezocht. Toen deze in beeld waren, is overgegaan naar casefinding met een lijst van criteria van het Huisartsenteam, zoals incontinentie, sporadisch praktijk bezoek, verhoogd valrisico, et cetera. Deze verpleegkundige is de spil die systematisch SFMPC en TFI (Tilburg Frailty Indicator) in kaart brengt vanuit de vraag ‘Hoe gaat het met u ?’ De uitkomst van dit gesprek dat gemiddeld een uur duurt, wordt besproken in het multidisciplinair overleg met de eigen huisarts en wordt geregistreerd in het keteninformatiesysteem (KIS – Care2U). In het multidisciplinair overleg zijn ook aanwezig: POH, specialist ouderengeneeskunde en apotheker. Elke praktijk heeft haar eigen specialist ouderengeneeskunde, die ook tussendoor geraadpleegd kan worden voor consultaties (telefonisch en huisbezoek). Vanuit het multidisciplinair overleg wordt een individueel behandelplan opgesteld, met daarin verschillende acties en wordt bepaald wie de opvolging gaat doen. Als de oudere kwetsbaar is, doet de POH dit. Als het een complexe patiënt is, blijft het de coördinerend wijkverpleegkundige. Tijdens het multidisciplinair overleg wordt bekeken of 1 van de 3 zorgpaden van toepassing is; vallen, polyfarmacie en cognitie. Een termijnvervolgbezoek wordt dan afgesproken.
Wat levert het op?
Vanuit voorzichtige cijfers rondom opname (crisis) op eerstelijnsverblijfplaatsen, lijkt het dat er in deze regio minder opnames zijn dan in andere regio’s. Ook vinden er minder bezoeken plaats aan de klinisch geriater (kostenbesparend). Financiering van de specialist ouderengeneeskunde vindt plaats via de VVT-organisatie (verpleging, verzorging en thuiszorg) waar de specialist in dienst is, middels de extramurale subsidieregeling Wlz (Wet langdurige zorg). Dit kost de huisarts en de patiënt dus niets.
Vanuit een recent uitgevoerde survey onder alle betrokken huisartspraktijken, coördinerend wijkverpleegkundigen en specialisten ouderengeneeskunde blijkt de samenwerking goed te scoren; gemiddeld ruim een 8. De korte lijnen, bekende gezichten, juiste expertise, blijken te werken en worden wederzijds gewaardeerd. Wat de patiënten er zelf van vinden, is nog niet onderzocht. Het uitgebreide bezoek door de verpleegkundige wordt wel als prettig ervaren (metingen Zorgkaart Nederland) en de geheugenpoli buiten het ziekenhuis om ook (minder belastend en persoonlijk). Voor de toekomst staat uitbreiding van het kernteam met een paramedicus en casemanager dementie op de rol. Ook meer inbreng vanuit de Wmo(-consulente) is wenselijk.
Een stukje geschiedenis
Het programma zoals dat nu loopt en al gewoon is in de regio, is begonnen met het gevoel van een gezamenlijke urgentie bij de diverse samenwerkingspartners dat er meer nodig was in gezamenlijkheid om deze doelgroep te kunnen bedienen. Hierbij heeft geholpen dat het een kleinere, overzichtelijke regio betreft, waar de partners elkaar al kenden en de huisartspraktijken verbonden zijn vanuit het Huisartsenteam. Oftewel, er was al sprake van een zekere relatie. Dat er bij het Huisartsenteam een kaderhuisarts ouderengeneeskunde aanwezig is, heeft een stimulerende werking gehad. Het programma is gestart in 2014 en financieel ondersteund door subsidie, wat betekent dat er ook concrete doelen behaald moeten worden. Met de subsidie is een programmacoördinator aangesteld die overzicht hield en sturing gaf. Er zijn weinig valkuilen geweest, waarschijnlijk omdat iedereen er een duidelijk belang van inzag. Wel is van belang rekening te houden met het wisselende tempo van de verschillende praktijken. Tussentijdse bijeenkomsten voor kennis- en data-uitwisselingen en onderling contact ondersteunen dit.
Casus 83-jarige dame
Een alleenstaande vrouw van 83 jaar die geen kinderen heeft en zelf weinig bij de huisarts komt. Er is geen mantelzorg bekend. Medische voorgeschiedenis: hypothyreoïdie, artrose. Er is nog geen thuiszorg en maaltijden verzorgt zij zelf. Ze woont in een gelijkvloerse woning. De bezoekend wijkverpleegkundige merkt op, dat de medicatie-inname niet lijkt te kloppen. Cognitief lijken er problemen te zijn. Dit blijkt uit het gesprek en de MMSE (Mini-Mental State Examination is afwijkend. Ze bezoekt met grote regelmaat haar overbuurman, omdat ze zich eenzaam voelt. Deze is genoodzaakt haar vrijwel dagelijks in de avond naar huis terug te sturen, omdat ze uit zichzelf niet gaat. Zij en de woning ogen niet helemaal schoon. Op het eerste gezicht lijkt er geen sprake te zijn van een gevaarcriterium. TFI-score is verhoogd, met name op de sociale en psychische componenten. Somatisch is er gewichtsverlies.
In het multidisciplinair overleg wordt afgesproken dat er huishoudelijke hulp wordt ingeschakeld vanuit de Wmo en er wordt een dagelijkse maaltijdvoorziening geregeld. Ook wordt thuiszorg gestart voor toezicht en begeleiding bij ADL en maaltijden. Er zal een afspraak worden gepland met de overbuurman voor een hetero-anamnese. Om haar cognitie beter in kaart te brengen, wordt zij aangemeld bij het Geriatrisch Centrum van Avoord (VVT-organisatie), zodat er een uitgebreide screening kan plaatsvinden door de casemanager dementie, specialist ouderenzorg en indien nodig psycholoog voor de diagnose. Dit kan eventueel ook door middel van een huisbezoek plaatsvinden als een bezoek aan het centrum lastig blijkt.
Door deze vrouw uitgebreid in kaart te brengen, kunnen er tijdig indicaties worden aangevraagd voor inzet van zorg en begeleiding en kan de huisarts haar beter in het oog (laten) houden, voordat er escalatie ontstaat.
Tijdschrift: Bijblijven > Uitgave 2/2019 | Auteur: Kristel Gillisse
Beeld: Fotolia
