Waarom dit model relevant is in de eerstelijn
In de dagelijkse praktijk is niet elke patiënt met een chronische aandoening hetzelfde. Twee patiënten met diabetes kunnen sterk verschillen in ziektelast, zelfredzaamheid en zorgbehoefte. Het Kaiser Permanente model biedt een manier om die verschillen systematisch te benaderen.
Het model wordt gebruikt om een populatie op te delen in groepen, zodat zorg niet uniform wordt aangeboden, maar afgestemd op de complexiteit en behoefte van de patiënt. Daarmee verschuift de focus van individuele consulten naar overzicht op populatieniveau.
De kern van het model
Het Kaiser Permanente model wordt vaak visueel weergegeven als een piramide. Onderaan bevindt zich de grootste groep patiënten met een relatief stabiele situatie. Naarmate men hoger in de piramide komt, neemt de complexiteit toe en wordt de groep kleiner.
Deze indeling helpt om keuzes te maken in intensiteit van zorg. Niet iedereen heeft dezelfde frequentie van controles of dezelfde mate van begeleiding nodig.
Stap 1: De populatie overzien
De eerste stap is het verkrijgen van overzicht. Welke patiënten vallen binnen een bepaalde groep, bijvoorbeeld mensen met diabetes, COPD of een verhoogd cardiovasculair risico?
Het gaat niet alleen om aantallen, maar ook om kenmerken. Wie heeft stabiele waarden, wie niet? Wie komt trouw op controle en wie niet? Dit vraagt om actief gebruik van het HIS en eventueel ketenzorgsystemen.
Zonder dit overzicht blijft zorg reactief en gefragmenteerd.
Stap 2: Indelen naar zorgbehoefte
Na het verzamelen van gegevens volgt de indeling. Patiënten worden niet alleen op diagnose ingedeeld, maar vooral op basis van complexiteit en zelfredzaamheid.
Een patiënt met goed ingestelde diabetes, zonder complicaties en met goede therapietrouw valt in een andere categorie dan iemand met meerdere aandoeningen, frequente ontregelingen en beperkte regie.
Het doel van deze stap is niet om te labelen, maar om te bepalen welk type zorg passend is.
Stap 3: Zorg differentiëren
Wanneer de indeling helder is, wordt de zorg aangepast per groep. Bij stabiele patiënten ligt de nadruk op zelfmanagement en periodieke controles. De frequentie kan lager zijn, zolang de situatie stabiel blijft.
Bij patiënten met een verhoogd risico of matige controle is meer begeleiding nodig. Hier speelt de praktijkondersteuner vaak een centrale rol, met regelmatige monitoring en leefstijlbegeleiding.
Bij de meest complexe groep, vaak met multimorbiditeit en sociale problematiek, is intensieve en vaak multidisciplinaire zorg nodig. Hier wordt zorg minder protocolmatig en meer maatwerk.
Stap 4: Proactief handelen
Een belangrijk verschil met traditionele zorg is dat het Kaiser Permanente model uitgaat van vooruitdenken. In plaats van wachten tot een patiënt zich meldt, wordt actief gevolgd en ingegrepen wanneer dat nodig is.
Bijvoorbeeld: een patiënt met oplopende bloeddrukwaarden wordt eerder uitgenodigd voor controle, in plaats van te wachten tot er klachten ontstaan.
Dit vraagt om signalering via registraties en een actieve houding van het zorgteam.
Stap 5: Samenwerken binnen en buiten de praktijk
De complexere groepen vragen vaak om samenwerking. Niet alleen binnen de praktijk, maar ook met andere disciplines zoals specialisten, wijkverpleegkundigen en paramedici.
Het model ondersteunt deze samenwerking doordat duidelijk is welke patiënten intensieve zorg nodig hebben en wie daarbij betrokken moet zijn.
Praktijkvoorbeeld
In een huisartsenpraktijk wordt een overzicht gemaakt van alle patiënten met COPD. Na analyse blijkt dat een groot deel stabiel is en weinig klachten heeft. Deze groep wordt jaarlijks gecontroleerd en krijgt vooral ondersteuning in zelfmanagement.
Een kleinere groep heeft regelmatig exacerbaties en wisselende klachten. Zij worden vaker gezien en krijgen begeleiding bij inhalatietechniek en leefstijl.
Een nog kleinere groep heeft ernstige klachten, frequente opnames en bijkomende problematiek zoals roken en psychosociale stress. Voor deze patiënten wordt intensieve begeleiding ingezet, met betrokkenheid van meerdere zorgverleners.
Door deze differentiatie wordt zorg gerichter ingezet en beter afgestemd op de patiënt.
Waar het in de praktijk vaak misgaat
Een veel voorkomende situatie is dat alle patiënten met dezelfde diagnose dezelfde zorg krijgen, ongeacht hun situatie. Dit leidt tot overzorg bij stabiele patiënten en onderzorg bij complexe patiënten.
Ook wordt de indeling soms eenmalig gedaan en daarna niet meer herzien, terwijl de situatie van patiënten verandert. Daardoor sluit de zorg na verloop van tijd niet meer aan.
Daarnaast kan de focus te veel op registratie liggen, terwijl het doel juist is om zorginhoudelijk beter af te stemmen.
Wat levert het op in de praktijk
Wanneer het model goed wordt toegepast, ontstaat er meer overzicht binnen de praktijk. Zorg wordt minder afhankelijk van losse consulten en meer gestuurd vanuit behoefte.
Patiënten met weinig problemen worden niet onnodig belast met frequente controles, terwijl patiënten met complexe problematiek juist meer aandacht krijgen.
Voor het team betekent het een duidelijkere taakverdeling en efficiëntere inzet van tijd.
Veelgestelde vragen voor huisartsen
Is dit model alleen bedoeld voor chronische zorg?
Het wordt vooral toegepast bij chronische aandoeningen, maar het principe van indelen op zorgbehoefte is breder toepasbaar.
Hoe bepaal ik in welke groep een patiënt valt?
Door te kijken naar stabiliteit van de aandoening, comorbiditeit, therapietrouw en mate van zelfmanagement.
Moet dit formeel worden vastgelegd?
Niet per se, maar een gestructureerd overzicht helpt om het model consistent toe te passen.
Hoe vaak moet je de indeling herzien?
Regelmatig, bijvoorbeeld jaarlijks of bij verandering in de gezondheidssituatie.
Is dit niet vooral organisatorisch?
Het heeft organisatorische aspecten, maar het effect is juist klinisch: betere afstemming van zorg.
Wat is de eerste stap om te beginnen?
Begin met één patiëntengroep, bijvoorbeeld diabetes, en breng daar structuur in aan.
