Chronische ziekten

In de hedendaagse huisartspraktijk spelen chronische ziekten een centrale rol. Met de vergrijzing en het toenemende aantal patiënten met leefstijlgerelateerde aandoeningen, is de juiste aanpak van chronische ziekten essentieel. Dit artikel biedt concrete stappen voor huisartsen, gericht op effectieve diagnostiek, behandeling, preventie en patiëntgerichte zorg.

Diagnose en monitoring: Het belang van vroege herkenning en doorlopende zorg

Chronische ziekten, zoals diabetes en COPD, ontwikkelen zich vaak geleidelijk. Als huisarts is het essentieel om risicofactoren vroegtijdig te herkennen en proactief te screenen, vooral bij patiënten met een familiaire belasting of ongezonde leefgewoonten. De NHG-richtlijnen adviseren systematische screening op basis van risicoprofielen:

• Identificeer risicopatiënten: Gebruik EPD’s om patiënten te identificeren op basis van risicofactoren zoals overgewicht, roken, en hypertensie. Maak gebruik van consulten voor preventieve gesprekken, vooral bij middelbare leeftijdsgroepen.
• Diagnose met gevalideerde tools: Gebruik gestandaardiseerde meetinstrumenten, zoals HbA1c voor diabetes en spirometrie voor COPD. Zorg ervoor dat deze testen regelmatig worden uitgevoerd, vooral bij patiënten met een verhoogd risico.
• Regelmatige monitoring: Na de diagnose is het essentieel om de patiënt frequent te monitoren. Maak gebruik van schema’s voor follow-up consulten en laboratoriumonderzoek, en documenteer kleine veranderingen in symptomen of gezondheid.

Praktische tip: Overweeg om telemonitoring te implementeren voor patiënten met een verhoogd risico, zodat ze zelf hun bloeddruk, glucosewaarden of longfunctie kunnen rapporteren.

Behandeling en management: Van medicatie tot leefstijlverandering

Het managen van chronische ziekten vraagt een multimodale aanpak. Medicatie speelt vaak een cruciale rol, maar leefstijlveranderingen zijn minstens zo belangrijk. Multidisciplinaire zorg is de sleutel tot succes.

• Medicatie op maat: Schrijf medicatie voor volgens de laatste richtlijnen, maar zorg ook voor maatwerk. Veel patiënten gebruiken meerdere geneesmiddelen. Controleer regelmatig op polyfarmacie en pas de medicatie aan op basis van de veranderende gezondheidssituatie.
• Integreer leefstijlaanpassingen: Voeding, beweging en stressreductie kunnen een groot verschil maken bij patiënten met chronische ziekten. Begeleid patiënten naar diëtisten en fysiotherapeuten en stimuleer deelname aan lokale leefstijlprogramma’s. Regelmatige consulten om de voortgang te bespreken zijn hierbij belangrijk.
• Betrek het zorgteam: Bespreek complexe patiënten in multidisciplinaire overleggen met specialisten, verpleegkundigen en andere zorgverleners. Het opstellen van een gezamenlijk behandelplan verhoogt de consistentie van zorg.

Praktische tip: Stel duidelijke behandeldoelen samen met de patiënt, zoals het verlagen van de bloeddruk binnen zes maanden of het behalen van een gewichtsverliesdoel. Zorg ervoor dat patiënten zich bewust zijn van deze doelen en ze begrijpen.

Preventie: Een cruciale taak voor de huisarts

Preventie biedt de grootste kans om chronische ziekten te voorkomen of te vertragen. Als huisarts ben je het eerste aanspreekpunt voor preventieve zorg en begeleiding.

• Voer preventieve gesprekken: Gebruik elk consult als een gelegenheid om preventie te bespreken. Vraag naar leefstijlgewoonten, zoals voeding en beweging, en geef advies op maat. Structureer dit in de jaarlijkse controles van patiënten met risicofactoren.
• Stimuleer screenings: Screen patiënten op risicofactoren zoals roken, overgewicht en hoge bloeddruk. Overweeg het gebruik van vragenlijsten en apps om patiënten te helpen hun eigen risico in kaart te brengen.
• Ondersteun gedragsverandering: Gedragsverandering is moeilijk, maar met de juiste begeleiding kunnen huisartsen een grote impact maken. Begeleidingstrajecten, motiverende gespreksvoering en het inschakelen van praktijkondersteuners kunnen patiënten helpen om duurzaam gezondere keuzes te maken.

Praktische tip: Maak gebruik van de “Kracht van Herhaling” – geef bij elk consult kort preventieadvies om het belang van leefstijlverandering te benadrukken. Dit verhoogt de kans dat het gedrag uiteindelijk verandert.

Multimorbiditeit: Complexiteit als nieuwe norm

Steeds meer patiënten hebben te maken met meerdere chronische aandoeningen. Dit vraagt om een zorgvuldige, integrale benadering die verder gaat dan de behandeling van losse aandoeningen.

• Pas de behandeling aan op de gehele patiënt: Behandel de patiënt als geheel en niet als een verzameling van aandoeningen. Richt je niet alleen op het verlagen van bloeddruk of glucosewaarden, maar ook op het algehele welzijn van de patiënt.
• Optimaliseer medicatie: Bij multimorbiditeit is het risico op polyfarmacie groot. Voer regelmatig een medicatiereview uit en streef naar een zo simpel mogelijk schema. Betrek de apotheker in dit proces voor aanvullende expertise.
• Wees flexibel in doelen: Niet elke patiënt kan volledig voldoen aan alle streefwaarden voor elke aandoening. Bespreek realistische doelen met de patiënt, en pas het behandelplan aan op zijn of haar kwaliteit van leven.

Praktische tip: Overweeg het gebruik van zorgplannen voor patiënten met multimorbiditeit. Deze plannen bieden overzicht en kunnen het zorgproces structureren voor zowel de patiënt als de betrokken zorgverleners.

Patiëntgerichte zorg en gezamenlijke besluitvorming

Chronische ziekten zijn vaak onvoorspelbaar en vereisen dat zorg dynamisch en persoonlijk wordt afgestemd. Betrek de patiënt actief in het besluitvormingsproces.

• Voer gezamenlijke besluitvorming in: Bespreek behandelingsopties, risico’s en voordelen openlijk met de patiënt. Laat hem of haar meebeslissen over de aanpak. Dit verhoogt de betrokkenheid en therapietrouw.
• Maak een persoonlijk zorgplan: Een gepersonaliseerd zorgplan dat rekening houdt met de unieke situatie van de patiënt helpt om zorg op maat te bieden. Het plan kan doelen bevatten rond gezondheid, leefstijl en psychosociaal welzijn.
• Ondersteun zelfmanagement: Stimuleer zelfmanagement door patiënten te begeleiden in het volgen van hun eigen gezondheid via apps of dagboeken. Dit verhoogt hun bewustzijn en maakt hen actiever in hun zorgproces.

Praktische tip: Gebruik motiverende gespreksvoeringstechnieken om de patiënt aan te moedigen keuzes te maken die hun gezondheid bevorderen, zonder te dwingen. Dit verbetert de therapietrouw en de algehele tevredenheid.

Therapietrouw: De uitdaging van continuïteit

Een groot obstakel in de zorg voor chronisch zieken is therapietrouw. Patiënten vergeten vaak hun medicatie in te nemen of vinden het moeilijk om zich aan leefstijlaanpassingen te houden.

• Herken barrières: Vraag tijdens consulten actief naar de ervaringen van patiënten met hun medicatie en leefstijlveranderingen. Het achterhalen van redenen voor niet-naleving, zoals bijwerkingen of verwarring over de dosering, biedt kansen voor verbetering.
• Gebruik herinneringssystemen: Digitale tools zoals apps en sms-herinneringen kunnen patiënten helpen om therapietrouw te verbeteren. Huisartsen kunnen deze systemen aanbevelen of integreren in hun praktijk.
• Evalueer en stel bij: Therapietrouw is geen eenmalige evaluatie; het moet een vast onderdeel zijn van elke follow-up. Pas de behandeling aan wanneer blijkt dat een patiënt moeite heeft om het regime te volgen.

Praktische tip: Geef patiënten informatie in begrijpelijke taal en beperk het aantal geneesmiddelen als dat mogelijk is. Herhaal regelmatig het belang van therapietrouw en bied praktische oplossingen zoals pillendoosjes.