Met zijn 27 jaar, heeft De Frel al een indrukwekkende stempel op de medische wereld gezet. Hij publiceerde samen met collega’s een wetenschappelijke review over het verband tussen obesitas en een ernstiger beloop van Covid 19, schreef mee aan een Kamerbrief over Covid 19 en leefstijl en werkte mee aan het hoofdstuk ‘Immunologie’ in het zojuist verschenen Handboek Leefstijlgeneeskunde.
Hoe ziet deze bevlogen basisarts de toekomst van Leefstijlgeneeskunde? En wat kunnen huisartsen nu al meenemen in de praktijk?
Hoe raakte u betrokken bij het schrijven van de review over obesitas en Covid 19?
“Ik ben in 2019 in het LUMC begonnen, als arts-onderzoeker. Daar probeerde ik, samen met een aantal collega’s, al langere tijd gezonde voeding op de agenda te krijgen om de gezondheid van patiënten te bevorderen. Elk kleine stapje kostte veel werk en moeite. En toen brak Covid 19 uit. Al snel bleek dat overgewicht een ernstiger beloop van Covid 19 teweegbracht. De media stond er vol mee maar vervolgens gebeurde er niets mee. Daar snapte ik niks van. Toen ik dit met mijn promotor, Douwe Atsma, besprak kreeg ik het advies om de juiste mensen bij elkaar te zoeken en hier een artikel over te schrijven. Al snel hadden we een groep specialisten bij elkaar, van cardiologen tot immunologen, van wie ik enorm veel geleerd heb. (red. Douwe Atsma en Hanno Pijl (LUMC), Jaap Seidell (Amsterdam UMC) en Pieter Leenen, Willem Dik en Liesbeth van Rossum (Erasmus MC)). In de review zetten we uiteen dat overgewicht leidt tot een verstoorde immuunrespons op acute virussen, wat resulteert in een drie keer zo hoog risico op ernstige COVID-19. En dat daarom de volksgezondheid, lees leefstijl, een centrale rol kan spelen in de strijd tegen SARS-CoV-2 en andere virussen.”
Vervolgens schreven jullie ook een Kamerbrief naar het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om de urgentie van een gezonde leefstijl te benadrukken, helemaal ten tijde van een pandemie. Waarom?
“Vooralsnog bleef het advies van de overheid om binnen te blijven tijdens de lockdown. Wanneer je binnen zit, ga je bijna als vanzelf minder bewegen. En als je minder beweegt ga je meer en slechter eten. Het effect van fysieke inactiviteit en een positieve energiebalans is al meetbaar na twee weken: meer lichaamsvet, hogere ontstekingswaarden en verminderde reactie op insuline. We mochten niet naar de sportschool, maar de slijterij en de McDonalds bleven wel open. Welk signaal geef je dan als overheid af naar de samenleving? Daarom schreven we een brief naar het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om het belang van gezonde voeding en dagelijkse beweging te benadrukken. Het effect: In de eerstvolgende persconferentie hoorden we Hugo de Jonge aan het eind nog snel zeggen: ‘Blijf binnen, maar ga alsjeblieft wel dat half uurtje naar buiten.’”
Bij de omschrijving van het Handboek Leefstijlgeneeskunde staat: ‘Dit boek behandelt preventie en behandeling van veel voorkomende aandoeningen vanuit het perspectief van de leefstijlgeneeskunde.’ Wat is het perspectief van leefstijlgeneeskunde?
“Dat een gezonde leefstijl, naast pillen en operaties een duidelijke plek in de zorg moet krijgen, vanwege de ongelofelijke potentie ervan. Als we kijken naar de drie meest voorkomende chronische aandoeningen in Nederland, hart- en vaatziekten, diabetes en kanker, kunnen we daar respectievelijk ongeveer 80%, 80% en 40% van voorkomen. Dat is gigantisch. Dit betekent enorme gezondheidswinst voor miljoenen Nederlanders en het kan de knellende druk op de zorg verlichten, zowel de financiële als de logistieke.”
Als de voordelen zo overduidelijk zijn, waarom ligt het zwaartepunt van de zorg nog steeds bij behandelen door ingrepen en medicatie?
“Er spelen meerdere factoren. Ten eerste zijn de voordelen van een gezonde levensstijl moeilijker te bewijzen. Neem voeding; wat is er nu beter voor je gezondheid, een wortel of een tomaat? Bovendien is het effect van een (on)gezonde leefstijl pas na langere tijd te zien. De tijdspanne tussen ongezond gedrag en een hartinfarct kan twintig jaar of meer omvatten. Bij medicatie zijn de effecten makkelijker in studies te bewijzen: deze groep leeft met pil x tien dagen langer, dus we willen die pil. Daar komt bij dat gedragsverandering moeilijk is en meer tijd kost dan medicatie voorschrijven. Tot slot ontbreekt er een financiële prikkel, die bijvoorbeeld bij bètablokkers of een maagverkleining wel aanwezig is.
Covid heeft de aandacht voor levensstijlgeneeskunde op bepaalde vlakken in een stroomversnelling gezet. Dat is goed nieuws, maar zorg is het eindstadium. Je kunt nog zoveel doen in de twintig jaar voor een patiënt op de afdeling cardiologie belandt. Deze taak is een gedeelde verantwoordelijkheid van de zorg, de overheid, het onderwijs, de industrie en ieder individu. Een gezonde omgeving is essentieel en wat gerichtere wetgeving kan daar goed bij helpen. Er is wat dit betreft nog een wereld te winnen.”
Samen met Pieter Leenen en Wim Dik schreef je het hoofdstuk Immunologie. Wat zijn de meest opzienbarende inzichten wat betreft de relatie tussen immuunziektes en leefstijl?
“Corona heeft laten zien dat chronische aandoeningen en het metabool syndroom niet de enige uitingen zijn van ongezond gedrag. Ook de kans op acute infectieziekten, waar je niet verwacht dat leefstijl invloed heeft, kun je veel kleiner maken met een gezonde leefstijl.
Nog een nieuw inzicht is de snelheid waarmee je de kans op acute luchtweginfecties kunt verkleinen. Met drie kwartier beweging per dag, twee maanden lang zijn de positieve effecten al meetbaar. Vooral voor leefstijlgedrag is dit heel snel.”
Jullie behandelen in het boek ook de hygiëne hypothese. Kun je uitleggen wat deze inhoudt?
“Huisartsen zijn bij uitstek mensen die een groei kunnen zien in allergieën en auto-immuunziekten. Deze groei gaat op de achtergrond gepaard met een daling van infectieziekten. Deze ontwikkelingen kunnen vanwege de snelheid niet genetisch verklaard worden. Het moet omgevingsgerelateerd zijn. De hypothese houdt in dat we in de vroege kindertijd minder in aanraking met micro-organismen komen, waardoor ons immuunsysteem minder getest en daardoor ontwikkeld wordt. Op latere leeftijd kan het immuunsysteem hierdoor vaker uit de bocht vliegen en resulteren in een allergie of auto-immuunziekte.”
Wat kunnen huisartsen in de praktijk met deze hypothese? Moeten ze patiënten adviseren hun kinderen “viezer” op te voeden?
“Ha, dat is toch een kwestie van balans. Het immuunsysteem heeft blootstelling aan de buitenwereld nodig om te ontwikkelen. Eigenlijk geldt hier: use it or loose it. Als het niet met enige regelmaat dreigingen opruimt, dan kan het zijn alertheid en werking deels verliezen. Tegelijkertijd is handen wassen nog steeds de meest effectieve manier om infectieziekten tegen te gaan. Dus ja, handen wassen voor het eten en na het gebruik van het toilet. Maar ga niet bij ieder vuiltje aan de slag met ontsmettingsgel. Laat kinderen vooral kennismaken met van alles.”
Jullie schrijven ook over de relatie tussen immuundisfunctie en psychiatrische aandoeningen. “Studies laten zien dat de brein-immuuninteractie belangrijk is, maar er is nog geen waterdicht bewijs.” Hoe moet een huisarts zich in de praktijk verhouden tot deze kennis?
“Ik denk dat het al goed is om je als huisarts bewust te zijn van de relatie tussen bijvoorbeeld depressie en een verstoord immuunsysteem. Ook een patiënt kun je erkenning van dit verband geven. Daarnaast kan globaal leefstijladvies nooit kwaad. Zo kan beweging depressieve klachten voorkomen en verminderen. In Schotland hebben huisartsen sinds kort toestemming om wandelen in de natuur voor te schrijven bij mensen met psychische aandoeningen, stress, diabetes en hart- en vaatziekten.”
Krijgen (aanstaande) huisartsen in de opleiding en in de praktijk handvatten en ruimte om leefstijlgeneeskunde te beoefenen?
“Huisartsen zijn meer dan tien jaar opgeleid, maar in die tien jaar is weinig aandacht voor wat we moeten doen om de leefstijl van een patiënt te verbeteren. Ik denk dat daar veel meer aandacht voor kan zijn. Daarnaast moet je je afvragen welk deel van een levensstijlinterventie bij de huisarts moet komen te liggen. In de huidige praktijk heeft een huisarts hier geen tijd voor, en wederom is er geen financiële prikkel. Een plekje wegsnijden kan relatief snel en is declareerbaar. Een vaccin zetten kost twee minuten werk, en levert 21 euro op. Voor een gedegen gesprek van een uur met motivational interviewing bestaat (nog) geen declaratie.
Doorverwijzen naar een leefstijlcoach is dan een goede optie. In de afgelopen jaren is het aantal verwijzingen naar de leefstijlcoach toegenomen maar het kan nog een stuk beter. Deze verwijzing kan ook een stuk zichtbaarder, makkelijker en aantrekkelijker worden gemaakt. Bovendien komt de patiënt alleen in aanmerking voor vergoeding met een BMI boven de 30, of 25 met risicofactoren. Dat is eigenlijk precies wat je wilt voorkomen.”
Heb je nog tips voor huisartsen die willen weten hoe ze patiënten beter kunnen motiveren en adviseren over een gezonde levensstijl?
“Ik denk dat Vereniging Arts & Leefstijl daar veel in kan betekenen. Op hun website vind je veel informatie over het belang van leefstijlbegeleiding en de praktische implementatie van leefstijl in de spreekkamer. Soms kun je al met een persoonlijke opmerking een patiënt bewuster maken van het belang van slaap, ontspanning, goede voeding en beweging. Ook is de herkenning fijn. Je leest interviews met huisartsen die tegen dezelfde dingen oplopen en hoe ze daar mee omgaan. Echt een aanrader!”
Tips
Herziening Handboek leefstijlgeneeskunde
De herziening van Handboek leefstijlgeneeskunde verschijnt binnenkort. Wilt u zich vast inschrijven voor een notificatie die verstuurd wordt als het boek bestelbaar is? Dat kan hier.
Congres Leefstijlgeneeskunde in de spreekkamer
Leefstijlgeneeskunde krijgt een steeds belangrijkere rol in de spreekkamer. Waar tot voor kort leefstijl vooral gezien werd als middel ter preventie van aandoeningen, wordt het nu ook in toenemende mate ingezet in de behandeling van chronische ziekten. Voeding, beweging, ontspanning, slaap, sociale contacten en zingeving dragen positief bij aan de behandeling van onder andere COPD, hart- en vaatziekten en diabetes.
Maar wat houdt een gezonde leefstijl nu precies in? Wat werkt en wat niet? En hoe kunt u het inzetten in uw klinische praktijk, met en bij uw patiënten? Dat is het thema van het congres Leefstijlgeneeskunde in de spreekkamer.
