Iedere huisarts is bekend met het type patiënten. Ouderen die het overzicht verloren hebben en vaak in een sociaal isolement verkeren. Vanuit eenzaamheid rapporteren ze veel lichamelijke klachten en doen ze vaker een beroep op de huisarts. ‘Dan kun je wel een ouderenadviseur van de gemeente langs laten gaan voor advies maar het probleem is dat zo’n bezoek doorgaans maar eenmalig is’ zegt Hennie Scholten, huisarts in Medisch Centrum Sint Anna in Nijmegen. ‘Mensen vergeten wat er is gezegd. Of zijn niet in staat om bijvoorbeeld zelf naar een sociale activiteit of dagbesteding in de buurt te gaan.’
Wal en schip
Ook Lizzy van der Horst had oog voor de problematiek toen ze als ouderadviseur en casemanager dementie in de wijk werkte. ‘Deze ouderen vallen echt tussen wal en schip’ licht ze toe. ‘Ze hebben vaak problemen op meerdere leefgebieden en het netwerk is doorgaans zwak. De doelgroep waar wij op focussen heeft ook last van geheugenproblemen. Maar ze hebben nog geen dementie, waardoor er geen casemanager ingeschakeld kan worden.’
Langdurige ondersteuning
Om deze groep patiënten te ondersteunen, zette Van der Horst tweeënhalf jaar geleden de pilot Sociaal Arrangeren op. Bij het project zijn onder meer drie gezondheidscentra, Medisch Centrum Sint Anna, ZG zorggroep en Buurtzorg betrokken. De huisartsen of de wijkverpleging kunnen ouderen uit de doelgroep aanmelden bij een centraal mailadres. Een zogenaamde Sociaal arrangeur, een sociaal professional die gespecialiseerd is in ouderen, gaat vervolgens op huisbezoek voor een kennismakingsgesprek en intake. Als Sociaal Arrangeren passend lijkt te zijn voor de oudere, wordt de ondersteuning langdurig ingezet. ‘Als je ad-hoc bij zo iemand betrokken wordt, dan speelt er vaak al te veel’ verklaart Van der Horst. ‘Als je meer aan de voorkant kunt organiseren met mantelzorgers en professionals, kan zwaardere zorg verminderd of uitgesteld worden.’
Eerder in beeld
Als een patiënt een Sociaal arrangeur toegewezen krijgt, worden alle betrokken professionals samengebracht in een VIP-live samenwerken dossier. Onder andere de huisarts wordt op deze manier op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen. ‘In het begin is het even een investering’ vertelt Scholten. ‘Er wordt ook een zorgplan gemaakt waarvoor ik het medische gedeelte aanlever. Maar nadien bespaart het je tijd omdat de lijnen kort zijn. En doordat je de patiënt zo goed in beeld hebt, merk je ook eerder als het naar een opname toe gaat. Daar kun je dan geleidelijk naar toe werken.’
Minder consulten
Het project Sociaal Arrangeren is diverse malen geëvalueerd en onlangs verscheen er een publicatie over de resultaten. De resultaten zijn positief, volgens Van der Horst. Patiënten ervaren een stabiele kwaliteit van leven en het levenscijfer wordt verhoogd. Huisartsen vinden het fijn dat deze patiënten ondersteuning en een breder netwerk krijgen. Ook hebben ze onder meer het idee dat er minder crisisopnames en consulten plaatsvinden.
Breder uitrollen
Het project wordt gefinancierd door de gemeente Nijmegen, gelden van VWS voor Domein Overstijgend Werken en ondersteuningsgelden vanuit VGZ. Van der Horst: ‘Er is veel belangstelling voor het project en commitment om het breder uit te rollen. Momenteel zijn we bezig met het maken van een handboek.’
Meer informatie? Neem contact op met Lizzy van der Horst l.vanderhorst@lentl.nl
