De in mei 2021 herziene NHG-Standaard DM type 2 beschrijft dat stoppen met roken, voldoende bewegen, gezond eten en afvallen bij een verhoogd BMI effectief is als niet-medicamenteuze behandeling bij DM type 2. Voor leefstijlprogramma’s die patiënten hierbij ondersteunen, is volgens de richtlijn desondanks onvoldoende bewijs om ze op grote schaal te kunnen aanbevelen. ‘ Wel zijn er aanwijzingen voor gunstige effecten op de glykemische regulering’, stelt de standaard.
Alleen RCT’s
In een ingezonden stuk in Huisarts & Wetenschap komen artsen Nynke van der Zijl, Nathalie Wilmsen, Hanno Pijl hierop terug. ‘Bij deze aanbeveling namen de samenstellers echter alleen bewijs uit RCT’s in beschouwing. Als al het beschikbare bewijs was meegewogen, had de conclusie kunnen luiden dat er aanwijzingen zijn dat leefstijlinterventies effectief kunnen zijn bij DM2’, schrijven zij. Volgens de makers van de standaard kunnen andere onderzoeken wel relevant zijn, maar moeten die verder uitgezocht worden bij een volgende herziening.
Placeboleefstijl
‘Een belangrijk knelpunt bij deze aanpak is het feit dat het klassieke RCT-onderzoeksontwerp lang niet altijd toepasbaar is bij de evaluatie van leefstijlbehandelingen. Zo bestaat een placeboleefstijl niet, is het onmogelijk om blindering toe te passen en is leefstijlinterventie veelal multifactorieel: de bijdrage van individuele componenten aan het totaaleffect is niet te bepalen’, aldus Van der Zijl, Wilmsen en Pijl.
Bovendien is randomisatie volgens de artsen lastig, omdat persoonlijke motivatie voor een specifieke leefstijlinterventie een belangrijke rol speelt in de bereidheid deel te nemen, en deelnemers onvermijdelijk weten in welke groep ze zijn ingedeeld.
Maatwerk
Het drietal benadrukt dat de gegeven leefstijladviezen weliswaar een grote gemeenschappelijke deler zullen hebben, maar dat ze op individueel niveau zullen verschillen. ‘Een goede leefstijlinterventie is immers maatwerk’, zeggen ze. De artsen halen de Amerikaanse VIRTA-behandeling aan als voorbeeld van een intensieve leefstijlbehandeling voor DM2, evenals het WhyWAIT-programma. ‘Deze tonen positieve effecten aan. Het niet meewegen van dit soort onderzoeken in invloedrijke richtlijnen belemmert de mogelijke inzet van effectieve leefstijlprogramma’s in de behandeling van deze patiëntgroep’, aldus Van der Zijl, Wilmsen en Pijl in Huisarts & Wetenschap.
Richtlijnontwikkeling
Senior wetenschappelijk medewerker Tjerk Wiersma van het NHG reageert in een ingezonden brief op de kritiek van Van der Zijl, Wilmsen en Pijl. ‘Bij richtlijnontwikkeling kijken we primair naar het beste bewijs dat beschikbaar is, in dit geval de beschikbare RCT’s. Onderzoeksvormen die in de vastgestelde rangorde van bewijskracht als minder worden gezien, zoals niet-gerandomiseerd onderzoek, worden soms bekeken als er geen RCT’s voorhanden zijn, maar kunnen niet gebruikt worden om de tegenvallende resultaten van RCT’s te ontkrachten of weg te poetsen. De zienswijze dat interventies op het gebied van leefstijl zich niet lenen voor een RCT, delen we niet. Blindering is in een dergelijk onderzoeksontwerp geen must en dat patiënten deelname kunnen weigeren, geldt voor alle RCT’s’, schrijft hij.
Gunstige effecten
Wiersma laat weten niet goed te zien welke conclusies er getrokken zouden moeten worden uit de genoemde VIRTA-behandeling en het WhyWAIT-programma. ‘Probleem met het VIRTA-onderzoek is onder andere dat de patiënten in de behandelgroep veel sterker waren gemotiveerd’, stelt hij. Hij vindt het opmerkelijk dat de conclusie die Van der Zijl en collega’s zelf trekken (dat er aanwijzingen zijn dat leefstijlinterventies effectief kunnen zijn) niet noemenswaardig verschilt van die van de richtlijnmakers. ‘Ook wij zagen immers aanwijzingen voor gunstige effecten op de glykemische regulering. Maar vanwege het beperkte bewijs en de hoge kosten ervan hebben we gemeend deze niet op grote schaal te kunnen aanbevelen.’
Bron: Huisarts & Wetenschap.
