Medicatie ter behandeling van obesitas

De problemen van obesitas

In 2021 was de helft van de volwassen Nederlanders te zwaar (≥ 25 kg/m²) en bijna 14 % had obesitas (≥ 30 kg/m²). Van de kinderen (4–17 jaar) was 15,9 % te zwaar en had 3,5 % obesitas. De gevolgen van, met name, obesitas zijn divers en kunnen groot zijn. Zo wordt er een verhoogd risico gevonden op sterfte, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2 (DM2), metabool syndroom, bepaalde vormen van kanker, lage rugpijn en slaapapneu. (Zie het artikel ‘Obesitas bij volwassenen’ (2022), door R. van Berkel, op www.voedingskennis.nl.) Daarnaast hebben mensen met obesitas last van stigmatisering en kost het de maatschappij veel geld aan onder andere zorgkosten en een verminderde productiviteit.

Preventie is de beste strategie om het percentage mensen met obesitas te verminderen. Daar is ook steeds meer aandacht voor met bijvoorbeeld het Nationaal Preventieakkoord, maar we zien nog geen daling van de prevalentie optreden. Dat kan onder andere komen omdat van de 41 gestelde doelen tot 2021 er maar 22 zijn behaald (Boer et al. (²⁰²²)). Ook behandelingen in de vorm van een energiebeperkt eetpatroon en meer lichaamsbeweging laten niet altijd de gewenste resultaten zien. Ieder gewichtsverlies is meegenomen, maar de gezondheidsvoordelen nemen toe naarmate het gewichtsverlies groter is. Gestreefd zou moeten worden naar een duurzaam gewichtsverlies van minimaal 10 % (Tahrani en Morton (²⁰²²)). Dat wordt vaak niet gehaald door verleidingen uit de obesogene omgeving, verval in oude gewoonten, aanwezigheid van andere problemen (armoede) of gebrek aan kennis en vaardigheden. Dit geeft meteen de complexiteit van obesitas aan. Onder bepaalde voorwaarden kan dan door de huisarts medicatie worden voorgeschreven.

De plaats van medicatie bij obesitas

Er zijn verschillende manieren om gewicht (lees lichaamsvet) te verliezen. In eerste instantie zal iemand vaak proberen om dat zelfstandig te doen, bij voorkeur met hulp vanuit de omgeving. Gewichtsverlies is dan vaak niet het probleem, maar wel gewichtsbehoud op de lange termijn. De motivatie, die in het begin groot was, wordt minder en men vervalt in oude gewoontes (gedrag). Professionele begeleiding kan dan uitkomst bieden. De eerste keuze is dan een erkende gecombineerde leefstijlinterventie (GLI), die bestaat uit gezonde voeding, lichaamsbeweging en leefstijlbegeleiding (roken, stress, slapen, alcohol). Wanneer met GLI onvoldoende effect wordt behaald, kan medicatie ter ondersteuning worden toegepast. Voor gebruik van de medicijnen Saxenda^® en Mysimba^® is ook de voorwaarde dat het eerste jaar van een GLI gevolgd moet zijn.

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) publiceert regelmatig richtlijnen (standaarden) om het medische beleid in de dagelijkse praktijk van huisartsen te ondersteunen. In de NHG-Standaard Obesitas wordt medicamenteuze behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen ontraden (Van Binsbergen et al. (²⁰²⁰)). Die standaard dateert echter uit 2010, met een laatste aanpassing in september 2020. In de standaard staat echter nog dat alleen orlistat geregistreerd is voor de behandeling van obesitas. De effecten daarvan waren gering, met bijwerkingen, en er was nog veel onduidelijkheid over de langetermijneffecten. Bovendien wordt dit medicijn niet vergoed vanuit de zorgverzekering. Met de recente ontwikkeling en beschikbaarheid van nieuwe en effectieve obesitasmedicatie is deze standaard voor wat betreft het onderwerp medicatie aan herziening toe.

Aangrijpingspunten van medicatie tegen obesitas

Er zijn verschillende complexe biochemische mechanismen die het lichaamsgewicht op korte en lange termijn reguleren. Denk daarbij aan darm- en vethormonen, zoals ghreline, peptide YY (PYY), GLP-1 en leptine, die onder andere het honger- en verzadigingsgevoel in de hersenen (hypothalamus) en het metabolisme reguleren (Schwartz et al. (²⁰¹⁷)). Disregulatie daarvan of veranderingen daarin kunnen een rol spelen bij de ontwikkeling van obesitas. Dit zien we bijvoorbeeld bij gewichtsverlies waarbij compensatiemechanismen in werking treden die verder gewichtsverlies tegenwerken en blijven werken tot het oude lichaamsgewicht bereikt is (of daarboven). Gewichtsverlies door energiebeperking leidt bijvoorbeeld tot meer eetlust, een hogere energie-inname (ca. 100 kcal/kg) en een lager energieverbruik dan je op basis van het verloren gewicht zou mogen verwachten (adaptieve thermogenese) (Hall et al. (²⁰¹⁷)). Deze compensatiemechanismen lijken bij mensen met obesitas sterker te zijn dan bij mensen zonder obesitas. Het lagere energieverbruik na gewichtsverlies kan jaren aanhouden, ook als er sprake is van een nieuwe energiebalans.

Stimuleren van de eetlust en verzadiging

Eetlust en verzadiging spelen een belangrijke rol bij respectievelijk het beginnen met eten en het stoppen ermee. De regulatie ervan is een complexe interactie tussen hormonen van het maag-darmkanaal (incretines), het vetweefsel en verschillende hersengebieden en neurale netwerken in de hersenen. De neuronen in de nucleus arcuatus zijn bijvoorbeeld betrokken bij de verwerking van signalen die afkomstig zijn van de voedingstoestand en de energiebalans. Ze worden verdeeld in neuronen die de voedselinname stimuleren (orexigeen) en neuronen die de voedselinname remmen (anorexigeen). Het stimuleren van de voedselinname gebeurt door het neuropeptide Y (NPY) en het agouti-gerelateerde peptide (AgRP). Een neuropeptide is een peptide die door neuronen wordt aangemaakt en afgegeven.

Het remmen van de voedselopname gebeurt onder andere door de neuropeptiden pro-opoimelanocortine (POMC) en cocaine- and amphetamine-regulated transcript (CART). Het POMC wordt gesplitst in adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en α-melanocyten stimulerend hormoon (α-MSH) (fig. 1). Het α-MSH bindt aan de MC4-R-receptoren in de hypothalamus waardoor de voedselinname wordt geremd. Het AgRP heeft daar juist een remmende invloed op (Kalsbeek et al. (²⁰¹⁰)). Zowel de NPY/AgRP-neuronen als de POMC-neuronen beschikken over leptinereceptoren en interacteren met elkaar. Ghreline is het enige hormoon dat de eetlust stimuleert, onder andere door het remmen van POMC.

Bij mensen met obesitas werkt de regulatie van de eetlust en verzadiging anders dan bij mensen zonder obesitas. Ze hebben meer eetlust, zijn minder snel verzadigd en de beloning in de hersenen die normaal na voedselinname optreedt, is minder sterk (Kral et al. (²⁰¹⁸)). Ingrijpen daarop kan een effectieve strategie zijn. Voedsel dat de verzadiging stimuleert, zoals rijk aan eiwitten en voedingsvezels, lijkt een gunstig effect te hebben op de energie-inname en het lichaamsgewicht (Chambers et al. (²⁰¹⁵); Hansen et al. (²⁰¹⁹)). Met medicijnen kan het ingrijpen op het verzadigingsgevoel veel gerichter en effectiever gestuurd worden. Het voornaamste mechanisme waarop obesitasmedicatie tegenwoordig werkt, is dan ook het ingrijpen op het eetlustcentrum in de hersenen. Bij de medicijnen waarbij dit speelt, wordt dat onder het werkingsmechanisme toegelicht.

Verhogen van het energieverbruik

Het verhogen van de ruststofwisseling kan een aangrijpingspunt zijn, maar is complex en niet zonder risico’s. In het verleden (1933–1938) is in Amerika een medicijn goedgekeurd met de stof dinitrofenol (DNP) voor de behandeling van obesitas. Deze stof zet, net als bruin vetweefsel, in de mitochondriën energie om in warmte en niet in adenosinetrifosfaat (ATP), waardoor het energieverbruik wordt verhoogd. Het gevolg daarvan is gewichtsverlies, maar ook hyperthermie, tachycardie, overmatig zweten, versnelde ademhaling, hartstilstand en sterfte (Grundlingh et al. (²⁰¹¹)). Tot 2004 waren in Nederland afslanksupplementen met efedrine verkrijgbaar (al dan niet in combinatie met cafeïne). Efedrine verhoogt het energieverbruik en vermindert de eetlust. Het leidt tot gewichtsverlies, maar er is ook een verhoogde kans op hart- en vaatziekten, psychosen en slaapproblemen (FDA (²⁰⁰⁴); Yoo et al. (²⁰²¹)).

Mogelijk dat toekomstige medicatie die bruin vet activeert, veilig gaat zijn en een behandeling kan vormen voor obesitas en daaraan gerelateerde comorbiditeiten, al dan niet door een verhoging van het energieverbruik (Singh et al. (²⁰²¹)).

Remmen van de vetabsorptie

Een ander aangrijpingspunt is om de absorptie van vetten uit de voeding te verminderen, waardoor vetten (en dus calorieën) niet opgenomen kunnen worden en met de ontlasting het lichaam verlaten. Een dergelijk medicijn is sinds 1998 in Nederland beschikbaar (orlistat), maar wordt door het relatief geringe gewichtsverlies dat ermee behaald wordt en de ongewenste bijwerkingen nauwelijks gebruikt. In Nederland wordt het medicijn niet vergoed, maar het is wel zonder doktersvoorschrift te verkrijgen.

De soorten medicatie tegen obesitas

Er zijn verschillende soorten medicatie tegen obesitas. De meeste grijpen in op het eetlustcentrum in de hersenen waardoor de verzadiging wordt gestimuleerd en de eetlust en voedselinname worden verminderd. Naast de medicijnen tegen obesitas die in Nederland verkrijgbaar zijn, zijn er ook medicijnen tegen obesitas die alleen buiten Nederland op de markt zijn. Daarnaast zijn er nieuwe medicijnen die nog niet op de markt zijn en medicijnen tegen obesitas die van de markt zijn gehaald of geen goedkeuring hebben gekregen. De doelgroep bestaat hoofdzakelijk uit volwassenen, maar het gebruik kan ook voor kinderen/adolescenten geïndiceerd zijn. De effectiviteit van deze medicijnen wordt in deze paragraaf weergegeven aan de hand van resultaten uit meta-analyses met gerandomiseerde (placebo)gecontroleerde studies (RCT’s) en eventueel een overzicht van de belangrijkste (langstdurende) RCT’s.

Medicatie beschikbaar in Nederland

Er zijn in Nederland drie goedgekeurde medicijnen die kunnen worden ingezet bij de behandeling van obesitas:

• liraglutide (Saxenda^®);
• naltrexon/bupropion (Mysimba^®);
• orlistat (Alli^®, Orlistat^®, Xenical^®).

Het medicijn semaglutide (Wegovy^®) is al wel geregistreerd, maar (nog) niet beschikbaar in Nederland (par. Medicijnen buiten Nederland).

Liraglutide is een glucagon like peptide-1 agonist (GLP-1-agonist) die je met een injectiepen onderhuids (subcutaan) moet toedienen. Een voorgevulde pen bevat 18 mg liraglutide in 3 ml.

Liraglutide is als medicijn beschikbaar onder de merknamen Saxenda^® en Victoza^®. Saxenda^® is geïndiceerd voor gewichtsverlies bij kinderen (12–18 jaar) en volwassenen, terwijl Victoza^® is geïndiceerd bij een onvoldoende gereguleerde DM2 bij kinderen (≥ 10 jaar) en volwassenen. Het verschil tussen beide is de indicatie en de doses die toegediend kunnen worden.

In dit artikel wordt alleen Saxenda^® voor gewichtsverlies besproken. De indicaties daarvoor zijn:

Als aanvulling op een energiebeperkte voeding en verhoogde lichamelijke activiteit, met als doel gewichtsverlies bij een aanvankelijke BMI van:

• ≥ 30 kg/m² (obesitas);
• ≥ 27–30 kg/m² met ten minste één gewichtsgerelateerde comorbiditeit, zoals prediabetes, DM2, hypertensie, hyperlipidemie of obstructieve slaapapneu (EMA (^2015a)).

Als toevoeging aan gezonde voeding en verhoogde lichamelijke activiteit, met als doel gewichtsbeheersing bij:

• een aanvankelijke BMI van ≥ 30 kg/m² voor volwassenen volgens grenswaarden (naar geslacht bij 12–18 jaar) van het International Obesity Task Force (IOTF);
• een lichaamsgewicht van > 60 kg (EMA (^2021a)).

Het gebruik van Saxenda^® wordt ontraden bij:

• Zwangerschap;
• ouderen ≥ 75 jaar;
• kinderen < 12 jaar;
• mensen met hartfalen;
• gelijktijdige behandeling met andere producten voor gewichtsbeheersing;
• obesitas die secundair is aan (a) endocrinologe stoornissen, (b) eetstoornissen of (c) de behandeling met medicijnen die gewichtstoename kunnen veroorzaken;
• ernstige nierinsufficiëntie;
• ernstige leverinsufficiëntie,

Verder zijn van Saxenda^® geen contra-indicaties bekend (Farmacotherapeutischkompas.nl (^2022a)).

GLP-1-agonisten bootsten de werking van het hormoon GLP-1 na, een hormoon dat door gespecialiseerde L-cellen in het einde van de dunne darm en de dikke darm wordt gevormd als reactie op voedselinname (vetzuren, glucose, aminozuren) en galzouten (Gribble et al. (²⁰²¹)). Vanuit de darm kan GLP-1 via de bloedcirculatie de lever, alvleesklier en het eetlustcentrum in de hersenen (hypothalamus) bereiken en zich daar aan de GLP-1-receptoren binden (Van Bloemendaal et al. (²⁰¹⁴)). GLP-1 kan zich ook aan de GLP-1-receptoren in de dunne darm binden en via zenuwen het eetlustcentrum in de hersenen bereiken.

Liraglutide activeert de GLP-1-receptoren in de lever, alvleesklier en het eetlustcentrum in de hersenen (onder andere de POMC-neuronen). Dat leidt tot:

1. stimulering van de insuline-afgifte;
2. onderdrukking van de glucagonafgifte;
3. vertraging van de maaglediging;
4. een toename van het verzadigingsgevoel na een maaltijd; en
5. een vermindering van de eetlust/honger.

De gevolgen daarvan zijn een verlaging van de bloedglucosespiegel, een verminderde energie-inname en gewichtsverlies. De vertraagde maaglediging, toename van de verzadiging en vermindering van de eetlust/honger worden verantwoordelijk gehouden voor het gunstige effect van liraglutide op het lichaamsgewicht (Van Bloemendaal et al. (²⁰¹⁴); Verdich et al. (²⁰⁰¹)).

Aanvankelijk werden GLP-1-agonisten als medicijn ingezet voor de behandeling van DM2 vanwege de positieve effecten op de glykemische controle. Nadat gebleken was dat deze medicijnen ook tot een substantieel gewichtsverlies leidden, is obesitas er als indicatie bijgekomen.

Starten met een begindosis van 0,6 mg één keer per dag. Vervolgens in stappen van 0,6 mg en met tussenpozen van ten minste één week verhogen tot een onderhoudsdosis van 3,0 mg één keer per dag. Wanneer na 12 weken met 3,0 mg/dag (onderhoudsdosis) het aanvankelijke gewicht niet met ten minste 5 % is afgenomen, moet overwogen worden om de behandeling te staken.

Starten met een begindosis van 0,6 mg één keer per dag. Vervolgens in stappen van 0,6 mg en met tussenpozen van ten minste één week verhogen tot een onderhoudsdosis van 3,0 mg één keer per dag of tot de dosis die maximaal nog verdragen wordt. Wanneer iemand na 12 weken van de maximaal te verdragen onderhoudsdosis niet ten minste 4 % van zijn of haar BMI of van de BMI-z-score (standaarddeviatiescore) is kwijtgeraakt, dient de behandeling gestaakt en heroverwogen te worden.

De effectiviteit van liraglutide is in meerdere wetenschappelijke studies aangetoond bij zowel volwassenen als kinderen en adolescenten.

In een meta-analyse uit 2022 met vijf RCT’s is gevonden dat liraglutide (3,0 mg/dag) bij deelnemers met obesitas maar zonder DM2 tot een gewichtsverlies van 5,3 kg leidde, vergeleken met placebo (Iqbal et al. (²⁰²²)). De studieduur varieerde van 32–160 weken met een totaalaantal deelnemers van 6627. Na één jaar wordt een gewichtsverlies van 5,4 kg gevonden vergeleken met placebo (Singh en Singh, (²⁰²⁰)).

Er zijn momenteel vijf RCT’s met een studieduur van ≥ 56 weken waarin liraglutide is vergeleken met placebo (tab. 1). Op de langstdurende studie na werden liraglutide en placebo gegeven als aanvulling van een leefstijlinterventie (energiebeperking en lichaamsbeweging). De langstdurende studie betrof deelnemers met diabetes mellitus type 2 en daar kregen beide groepen de gebruikelijke standaardzorg. Het gewichtsverlies in die studies varieerde van 8,6 % na 56 weken tot 10,5 % na 108 weken vergeleken met placebo. Ruim de helft van de deelnemers had na 108 weken een gewichtsverlies van ≥ 5 %, terwijl dat in de placebogroep bij 11,5 % het geval was.

^aNa een periode van gewichtsverlies (≥5 % lichaamsgewicht).SCALE: deelnemers met overgewicht (≥ 27 kg/m²) met dyslipidemie of hypertensie of met obesitas, maar zonder DM2. Duur: 56 weken.SCALE-DM: deelnemers met overgewicht of obesitas (BMI ≥ 27 kg/m²) en DM2. Duur: 56 weken.SCALE-MT: deelnemers als SCALE. Deelnemers moesten voor deelname na een run-in-periode (4–12 weken) met alleen een vloeibaar energiebeperkt dieet (1200–1400 kcal/dag) ≥ 5 % van hun lichaamsgewicht zijn verloren. Daarna volgde randomisatie. Duur na run-in-periode: 56 weken.SCALE-PDM: deelnemers als SCALE, maar dan met pre-diabetes. Duur: 160 weken.LEADER: deelnemers met DM2 en een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Primaire uitkomstmaten waren het optreden van cardiovasculaire incidenten en geen gewichtsverlies. Duur: 156 weken.

In een andere meta-analyse uit 2022 is liraglutide als aanvulling op een leefstijlinterventie vergeleken met alleen een leefstijlinterventie, al dat niet met een placebo en ongeacht de gewichtsgerelateerde comorbiditeiten van de deelnemers (Shi et al. (²⁰²²)). De studieduur varieerde van 12–56 weken en de dosering van 1,8–3,0 mg/dag. Het gewichtsverlies van de deelnemers die liraglutide kregen, was op basis van zeventien studies 4,7 % meer dan alleen een leefstijlinterventie. Deelnemers die liraglutide kregen, hadden daarnaast 4,9 keer meer kans op een gewichtsverlies van ≥ 5 %. Voor een gewichtsverlies van ≥ 10 % was de kans 4,8 keer groter. Deelnemers die liraglutide kregen, vielen wel 2,4 keer vaker uit door ongewenste bijwerkingen.

In een studie uit 2021 met deelnemers met overgewicht/obesitas en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten is gevonden dat liraglutide (3,0 mg/dag) na 40 weken de viscerale vetmassa met 11 % deed afnemen vergeleken met placebo (Neeland et al. (²⁰²¹)).

Het Zorginstituut Nederland heeft geoordeeld dat Saxenda^® als aanvulling op een GLI geen klinisch relevant effect laat zien op de procentuele gewichtsafname (Zorginstituut Nederland (^2022a)). Dat zou een minimaal klinisch relevant verschil van ≥ 5 % moeten zijn (EMA (²⁰¹⁶)). Het percentage deelnemers met ≥ 10 % gewichtsafname wordt echter als klinisch relevant gezien. Het effect van Saxenda^® op cardiometabole risicofactoren en kwaliteit van leven is volgens het Zorginstituut Nederland (waarschijnlijk) niet klinisch relevant.

Voor het effect van liraglutide op cardiovasculaire risicofactoren zie tab. 2.

N = geen verandering.↓ = bescheiden verlaging.↓↓ = matige verlaging.↓↓↓ = robuuste verlaging.↑ = bescheiden verhoging.

In een meta-analyse met vier RCT’s is gevonden dat liraglutide bij kinderen en adolescenten met obesitas (na 5–56 weken) tot een gewichtsverlies van 1,5 kg leidde, vergeleken met placebo en een daling van de BMI-z-score van 0,17 (Ryan et al. (²⁰²¹)). Slechts een van die vier studies duurde langer dan twee maanden, namelijk één jaar (Kelly et al. (²⁰²⁰)). Die studie vormde dan ook de basis voor de goedkeuring van Saxenda^® voor kinderen en volwassenen (EMA (^2021a)). In die studie kregen 251 kinderen en adolescenten (12–18 jaar) gedurende een jaar liraglutide of placebo als toevoeging aan gezonde voeding en verhoogde lichamelijke activiteit. Na een jaar was er een gewichtsverlies van 4,5 kg en een afname van de BMI-z-score van 0,22 vergeleken met placebo. In de liraglutidegroep had 43,3 % een BMI-afname van minstens 5 % behaald, tegenover 18,7 % in de placebogroep. Voor een BMI-afname van minstens 10 % waren de percentages respectievelijk 26,1 en 8,1 %.

De EMA heeft geoordeeld dat de voordelen van Saxenda^® opwegen tegen de nadelen wanneer de voorwaarden voor gebruik worden opgevolgd (EMA (^2015a), (^2021a)). Bijwerkingen die gerapporteerd zijn, beperken zich veelal tot maag-darmklachten en hoofdpijn (tab. 3).

Er is controverse over het gebruik van GLP-1-agonisten (waaronder liraglutide) en een verhoogd risico op alvleesklierkanker. In een studie naar liraglutide bij deelnemers met DM2 is bijvoorbeeld een niet-significant verhoogd risico gevonden (5 versus 13 gevallen) (Marso et al. (²⁰¹⁶)).

Een nadeel is dat de studies naar GLP-1-agonisten relatief kort duurden en uit relatief weinig deelnemers bestonden, waardoor het aantal gevallen van alvleesklierkanker erg beperkt was. Een meta-analyse kan dan uitkomst bieden door studies statistisch samen te voegen. Dit is gedaan en op basis van twaalf RCT’s met 36.397 deelnemers en een gemiddelde follow-up van 1,78 jaar (Pinto et al. (²⁰¹⁹)). Daarin werd geen verhoogd risico op alvleesklierkanker gevonden. Net als andere (zeldzame) bijwerkingen blijft dit gemonitord worden, maar vooralsnog is er onvoldoende bewijs dat liraglutide het risico op alvleesklierkanker verhoogt.

Saxenda^® is opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Voor volwassenen wordt het vanuit het basispakket vergoed onder de volgende voorwaarden (Zorginstituutnederland.nl (^2022a)):

• volwassenen (18 jaar en ouder);
• indien een door het RIVM erkende gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) niet succesvol is na ten minste één jaar behandeling;
• een BMI van ≥ 35 kg/m² met hart- en vaatziekten, slaapapneu of artrose;
• een BMI van > 40 kg/m²;
• geen DM2 (daar is Victoza^® voor met de eigen voorwaarden);
• (nog) geen indicatie voor bariatrische chirurgie, zoals een maagverkleining.

Zonder vergoeding zijn de kosten ongeveer € 250,– per maand.

Mysimba^® bestaat uit de stoffen naltrexon en bupropion, die je als tabletvorm dagelijks moet innemen. Een tablet (met verlengde afgifte) bevat 8 mg naltrexonhydrochloride, overeenkomend met 7,2 mg naltrexon, en 90 mg bupropionhydrochloride, overeenkomend met 78 mg bupropion.

Naltrexon/bupropion is voor volwassenen als medicijn beschikbaar onder de merknaam Mysimba^®. De indicaties zijn (EMA (^2015b)):

• als aanvulling op een energiebeperkte voeding en verhoogde lichamelijke activiteit, met als doel gewichtsverlies bij een aanvankelijke BMI van:
  • ≥ 30 kg/m² (obesitas);
  • ≥ 27–30 kg/m² met ten minste één gewichtsgerelateerde comorbiditeit, zoals DM2, dyslipidemie of gereguleerde hypertensie.

Het gebruik van Mysimba^® wordt ontraden bij:

• Zwangerschap;
• Lactatie;
• ouderen > 75 jaar;
• kinderen en adolecescenten < 18 jaar;
• ongereguleerde hypertensie;
• manifeste epilepsie of een voorgeschiedenis van convulsies;
• tumor in het centrale zenuwstelsel;
• acute onttrekkingsfase van alcohol, benzodiazepine of opiaten;
• afhankelijkheid van chronische opiaten of opiaatagonisten;
• gelijktijdige behandeling met bupropion of naltrexon en toediening van MAO-remmers;
• (voorgeschiedenis van) bipolaire stoornis;
• (voorgeschiedenis van) van boulimia of anorexia nervosa;
• ernstig leverfalen;
• eindstadium nierfalen.

Mysimba^® bestaat uit een combinatie van een μ-opioïdantagonist (naltrexon) en een remmer van de heropname van noradrenaline en dopamine (bupropion). Bupropion is in een dosering van 300 mg ook geregistreerd als hulp bij stoppen met roken en bij depressie. Naltrexon is geregistreerd als hulp bij opiaat- en alcoholverslaving.

Naltrexon en bupropion hebben mogelijk een synergetisch effect op de delen van de hersenen die de voedselinname, de energie-inname en het plezier in eten reguleren, te weten de nuclei arcuati van de hypothalamus en het mesolimbische dopaminerge rewardsysteem. Het precieze mechanisme is nog niet helemaal opgehelderd, maar bupropion activeert in de hypothalamus de POMC-neuronen die een remmend effect hebben op de voedselinname (par. Stimuleren van de eetlust en verzadiging). Naltrexon verhindert mogelijk het negatieve terugkoppelingssysteem op de POMC-neuronen, waardoor de neuronen langer en krachtiger geactiveerd blijven. Daarnaast vermindert het mogelijk de belonende waarde van voedsel.

De dosis dient in een periode van vier weken als volgt verhoogd te worden:

• week 1: 1 tablet’s ochtends;
• week 2: 1 tablet’s ochtends en 1 tablet’s avonds;
• week 3: 2 tabletten’s ochtends en 1 tablet’s avonds;
• week 4 en verder: 2 tabletten’s ochtends en 2 tabletten’s avonds. Maximaal 2 tabletten 2 keer per dag.

Wanneer na 16 weken het aanvankelijke gewicht niet met ten minste 5 % is afgenomen, dient de behandeling gestaakt te worden.

Het Zorginstituut Nederland heeft in 2022 een beoordeling uitgevoerd over de meerwaarde van Mysimba^® naast het volgen van een GLI (Zorginstituut Nederland (^2022b)). Daarvoor heeft men een meta-analyse uitgevoerd waarin naltrexon/bupropion is vergeleken met placebo naast een leefstijlinterventie. In totaal zijn er vier RCT’s meegenomen met een studieduur van 56 weken en een dosering van 32/360 mg/dag. Er werd gevonden dat naltrexon/bupropion na één jaar tot een gewichtsverlies van 4,4 % leidde, vergeleken met placebo. In een andere meta-analyse, met dezelfde studies, werd na een jaar een gewichtsverlies van 4,4 kg gevonden vergeleken met placebo (Singh en Singh (²⁰²⁰)). Op basis van een andere meta-analyse wordt na drie jaar een gewichtsverlies van 4,8 kg voorspeld (Dong et al. (²⁰¹⁷)).

Het Zorginstituut Nederland heeft geoordeeld dat het onzeker is of behandeling met Mysimba^® kan resulteren in een klinisch relevante gewichtsafname. Wel ziet men een klinische relevant effect op het percentage deelnemers dat ≥ 5 % of ≥ 10 % lichaamsgewicht verliest.

Er zijn momenteel vijf RCT’s met een studieduur van ≥ 56 weken waarin naltrexon/bupropion werd vergeleken met placebo (tab. 4). De goedkeuring van Mysimba^® is gebaseerd op de vier COR-studies, wat staat voor ‘Contrave Obesity Research’. Contrave^® is de Amerikaanse merknaam voor Mysimba^®. Een vijfde studie is de later gepubliceerde LIGHT-studie die 104 weken duurde en waarin primair gekeken is naar cardiovasculaire aandoeningen bij hoogrisicogroepen. Het gewichtsverlies in deze vijf RCT’s varieerde van 2,7–5,2 kg vergeleken met placebo.

^aN/B = naltrexon/bupropion.COR-I: deelnemers met obesitas (BMI: 30-45kg/m²) zonder comorbiditeiten of deelnemers met overgewicht of obesitas (BMI 27–45 kg/m²) met gecontroleerde hypertensie en/of dyslipidemie. Duur: 56 weken.COR-II: deelnemers als COR-I. Duur: 56 weken.COR-BMOD: deelnemers als COR-I, inclusief intensieve gedragstherapie. Duur: 56 weken.COR-DIAB: deelnemers met overgewicht of obesitas (BMI: 27–45 kg/m²) met HbA_1c tussen 7–10 % en een nuchtere bloedglucosewaarde van < 11,5 mmol/l. Duur: 56 weken.LIGHT: deelnemers met overgewicht of obesitas (BMI: 27–50 kg/m²), een middelomtrek van ≥ 88 cm (vrouwen) of ≥ 102 cm (mannen) en een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. Duur: 104 weken.

In een andere meta-analyse uit 2022 is naltrexon/bupropion als aanvulling op een leefstijlinterventie vergeleken met alleen een leefstijlinterventie, al dat niet met een placebo, en ongeacht de gewichtsgerelateerde comorbiditeiten van de deelnemers (Shi et al. (²⁰²²)). De studieduur varieerde van 26–104 weken en de dosering van 32/360 tot 32/400 mg/dag. Het gewichtsverlies van de deelnemers die naltrexon/bupropion kregen, was op basis van zes studies 4,1 % meer dan bij alleen een leefstijlinterventie. Deelnemers die naltrexon/bupropion kregen, hadden daarnaast 5,0 keer meer kans op een gewichtsverlies van ≥ 5 %. Voor een gewichtsverlies van ≥ 10 % was de kans 5,2 keer groter. Deelnemers die naltrexon/bupropion kregen, vielen wel 2,7 keer vaker uit door ongewenste bijwerkingen.

Voor het effect van naltrexon/bupropion op cardiovasculaire risicofactoren zie tab. 5.

N = geen verandering.↓ = bescheiden verlaging.↓↓ = matige verlaging.↓↓↓ = robuuste verlaging.↑ = bescheiden verhoging.

De EMA heeft geoordeeld dat de voordelen van Mysimba^® opwegen tegen de nadelen wanneer de voorwaarden voor gebruik worden opgevolgd (EMA (^2015b)). Bijwerkingen die gerapporteerd zijn, beperken zich veelal tot maag-darmklachten, braken en hoofdpijn (tab. 6). Duizeligheid en slaperigheid treden ook relatief vaak op, waardoor de gebruiker geadviseerd moet worden om geen auto te rijden, geen machines te bedienen en geen gevaarlijke activiteiten te ondernemen tijdens het gebruik van naltrexon/bupropion totdat duidelijk is wat de precieze bijwerkingen bij die persoon zijn.

Mysimba^® is opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Voor volwassenen wordt het vanuit het basispakket vergoed onder de volgende voorwaarden (Zorginstituutnederland.nl (^2022b)):

• volwassenen (18 jaar en ouder);
• indien een door het RIVM erkende gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) niet succesvol is na ten minste één jaar behandeling. Een BMI van ≥ 27 tot 30 kg/m² in combinatie met een aanvullende risicofactor, waaronder hart- en vaatziekten, DM2, slaapapneu en/of artrose;
• een BMI van ≥ 30 kg/m².

Zonder vergoeding zijn de kosten ongeveer € 115,– per maand (per 4 stuks = € 3,85).

Orlistat is de werkzame stof in Alli^®, Orlistat (gelijk aan de generieke naam) en Xenical^® die je als capsule inneemt onmiddellijk voor, tijdens of maximaal een uur na een maaltijd die vet bevat.

Orlistat is als zelfzorgmiddel verkrijgbaar in capsules van 60 mg onder de merknaam Alli^®. Op doktersvoorschrift is orlistat verkrijgbaar in capsules van 120 mg onder de merknamen Orlistat^® (diverse fabrikanten) en Xenical^®.

De plaats van orlistat in de behandeling van obesitas is zeer beperkt. Het NHG ontraadt het gebruik ervan en de CBO-Richtlijn en in de Zorgstandaard Obesitas van het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) wordt benadrukt dat terughoudendheid in voorschrijven is vereist. Bij uitzondering kan het bij volwassen worden toegepast als ondersteuning van GLI. De indicaties zijn:

• Capsules 60 mg:
  • in combinatie met een matig energiebeperkte eetpatroon met verlaagd vetgehalte bij de behandeling van overgewicht met een BMI ≥ 28 kg/m²;
  • wanneer na twaalf weken nog geen of onvoldoende (< 5 %) gewichtsverlies is opgetreden, is het advies om met de arts of apotheker te overleggen. Mogelijk is het dan verstandig om de behandeling te staken. Capsules van 60 mg maximaal 6 maanden gebruiken.
• Capsules 120 mg:
  • in combinatie met een matig energiebeperkt eetpatroon dieet bij de behandeling van obesitas met een BMI ≥ 30 kg/m² of met een BMI ≥ 28 kg/m² met daarmee gepaard gaande risicofactoren.

Het gebruik van orlistat wordt ontraden bij:

• zwangerschap;
• lactatie;
• chronisch malabsorptiesyndroom;
• galstuwing;
• combinatie van Alli^® (60 mg) met orale antistollingsmiddelen en ciclosporine door het ontbreken van toezicht op complicaties;
• gelijktijdig gebruik van levothyroxine en acorbose.

Omdat vetoplosbare vitamines (A. D, E, K) bij het gebruik van orlistat minder goed opgenomen worden, kan overwogen worden om die te suppleren.

Eén capsule van 60 of 120 mg drie keer per dag innemen direct vóór, tijdens of binnen één uur na een maaltijd die vet bevat. Een capsule hoeft niet ingenomen te worden wanneer de maaltijd geen vet bevat of een maaltijd wordt overgeslagen.

Wanneer na 12 weken het aanvankelijke gewicht niet met ten minste 5 % is afgenomen, dient de behandeling gestaakt te worden.

Orlistat is de synthetische variant van lipstatine en remt op een irreversibele manier de werking van vetverterende enzymen (lipasen) in het maag-darmkanaal. Triglyceriden kunnen daardoor niet worden afgebroken tot opneembare vrije vetzuren en monoglyceriden, waardoor de opname van vetten uit de voeding wordt verminderd. Bij het gebruik van 120 mg bij drie maaltijden per dag wordt zo’n 30 % minder van het vet uit de voeding opgenomen (Heck et al. (²⁰⁰⁰)). Deze vetten worden met de ontlasting uitgescheiden. Het innemen van orlistat is dan ook alleen zinvol in combinatie met een maaltijd die vet bevat.

In een meta-analyse uit 2016 met zestien RCT’s is gekeken naar het effect van orlistat op het lichaamsgewicht, vergeleken met placebo (Khera et al. (²⁰¹⁶)). De deelnemers hadden obesitas, met of zonder DM2, en ze kregen capsules van 120 mg (totaal 360 mg/dag). Alleen studies die één jaar of langer duurden werden meegenomen.

In de meta-analyse wordt na een jaar een gewichtsverlies van 2,6 kg gevonden, vergeleken met placebo. Het grootste gewichtsverlies vond plaats binnen zes maanden. In de orlistatgroep had 45 % een gewichtsverlies van minstens 5 % behaald, tegenover 23 % in de placebogroep. Voor een gewichtsverlies van minstens 10 % waren de percentages respectievelijk 20 % en 9 %. Dat ligt in lijn met een eerdere meta-analyse met dertien RCT’s (Lawley et al. (²⁰¹⁴)).

In een vergelijkbare meta-analyse uit 2020 met zeventien RCT’s is na een jaar een gewichtsverlies van 3,1 kilo gevonden, vergeleken met placebo (Singh en Singh (²⁰²⁰)). Op basis van een meta-analyse wordt na drie jaar een gewichtsverlies van 1,7 en 2,2 kg voorspeld voor respectievelijk de 60 mg en 120 mg capsules (Dong et al. (²⁰¹⁷)).

De langstdurende studie liep vier jaar (Torgerson et al. (²⁰⁰⁴)). Daarin kregen deelnemers met obesitas en een normale of verstoorde glucosetolerantie orlistat (3dd 120 mg) of placebo naast een leefstijlinterventie. Na vier jaar was het gewichtsverlies in de orlistatgroep een bescheiden 2,6 kg, vergeleken met placebo (tab. 7). De middelomtrek nam af met respectievelijk 6,4 en 4,4 cm. De uitval in de groep die orlistat kreeg, was behoorlijk: 52 % tegenover 34 % in de placebogroep. In het eerste jaar gaf 91 % in de orlistatgroep aan minstens één maag-darmklacht te hebben tegenover 65 % in de placebogroep. Na vier jaar was dat verminderd tot respectievelijk 36 % en 23 %.

XENDOS = XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects.

In een meta-analyse uit 2022 is orlistat als aanvulling op een leefstijlinterventie vergeleken met alleen een leefstijlinterventie, al dat niet met een placebo, en ongeacht de gewichtsgerelateerde comorbiditeiten van de deelnemers (Shi et al. (²⁰²²)). De studieduur varieerde van 12–104 weken en de dosering van 180–360 mg/dag. Het gewichtsverlies van de deelnemers die orlistat kregen, was op basis van 30 studies 4,1 %, vergeleken met alleen een leefstijlinterventie. Deelnemers die orlistat kregen, hadden daarnaast 2,7 keer meer kans op een gewichtsverlies van ≥ 5 %. Voor een gewichtsverlies van ≥ 10 % was de kans 2,4 keer meer. Deelnemers die orlistat kregen, vielen wel 1,7 keer vaker uit door ongewenste bijwerkingen.

Voor het effect van orlistat op cardiovasculaire risicofactoren zie tab. 8.

N = geen verandering.↓ = bescheiden verlaging.↓↓ = matige verlaging.↓↓↓ = robuuste verlaging.↑ = bescheiden verhoging.

De EMA heeft geoordeeld dat de voordelen opwegen tegen de nadelen wanneer de voorwaarden voor gebruik worden opgevolgd (EMA (²⁰¹²)). Gezien de beperkte effectiviteit en onduidelijkheid over de langetermijngevolgen is de plaats van orlistat in de behandeling van obesitas zeer beperkt. Het NHG ontraadt orlistat en in de CBO-Richtlijn en de Zorgstandaard Obesitas wordt benadrukt dat terughoudendheid in voorschrijven is vereist.

Bijwerkingen die gerapporteerd zijn beperken zich veelal tot darm- en ontlastingsklachten (tab. 9). Daarnaast kan het zijn dat in vetoplosbare vitamines (A, D, E, K) minder goed opgenomen, waardoor aanvulling met een multivitaminesupplement overwogen kan worden, zeker in combinatie met het energiebeperkte eetpatroon.

Orlistat is niet opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS), waardoor het niet vergoed wordt. Het is in een dosering van 60 mg wel zonder doktersvoorschrift verkrijgbaar.

De kosten zijn ongeveer € 70,– tot € 90,– per maand (€ 2,43 tot € 3,10 per dag).

Van de drie soorten obesitasmedicatie die in Nederland beschikbaar zijn, geven liraglutide (Saxenda^®) en naltrexon/bupropion (Mysimba^®) het grootste effect op gewichtsverlies (tab. 10). Beide grijpen in op het verminderen van de eetlust. Orlistat grijpt in op het remmen van de vetopname in de darmen en heeft het kleinste effect op gewichtsverlies. Orlistat laat wel het minste aantal uitvallers door ongewenste bijwerkingen zien, hoewel ongewenste bijwerkingen wel regelmatig optreden en hinderlijk zijn.

^aPercentage in de interventiegroep met het behaalde gewichtsverlies minus het percentage in de placebogroep met het behaalde gewichtsverlies.

Medicijnen buiten Nederland

Niet alle medicijnen die in Nederland tegen obesitas worden ingezet, zijn buiten Nederland beschikbaar en vice versa. In de wetenschappelijke literatuur kom je dan ook medicijnen tegen obesitas tegen die in Nederland niet beschikbaar zijn. Voorbeelden daarvan zijn semaglutide (Wegovy^®), lorcaserin (Belviq^®) en phentermine/topiramaat (Qsymia^®)).

Semaglutide is net als liraglutide een GLP-1-agonist die de werking van het hormoon GLP-1 nabootst. De werkingsduur van semaglutide is alleen wat langer dan die van liraglutide, waardoor de dosering wekelijks is in plaats van dagelijks. In Nederland is semaglutide (Wegovy^®) wel geregistreerd voor de behandeling van obesitas, maar het is (nog) niet beschikbaar. Het kan dus nog niet worden aangeboden voor de behandeling van obesitas. Op welke termijn Wegovy^® beschikbaar zal zijn in Nederland, is onduidelijk. Semaglutide is wel in tabletvorm (Rybelsus^®) en injectievloeistof (Ozempic^®) in Nederland beschikbaar voor de behandeling van DM2.

In Amerika is semaglutide al enige tijd beschikbaar voor de behandeling van obesitas onder de merknaam Wegovy^®. De EMA heeft Wegovy^® in 2021 positief beoordeeld voor de behandeling van obesitas en mensen met een BMI van ≥ 27 kg/m² in combinatie met daaraan gerelateerde comorbiditeiten (EMA (^2021b)). In Nederland is Wegovy^® 2,4 mg wel al geregistreerd, maar het is (nog) niet beschikbaar.

Inmiddels zijn er zes RCT’s gepubliceerd die 68 weken duurden, waarin semaglutide is vergeleken met placebo (Davies et al. (²⁰²¹); Kadowaki et al. (²⁰²²); Kushner et al. (²⁰²⁰); Rubino et al. (²⁰²¹); Wadden et al. (²⁰²¹); Wilding et al. (²⁰²¹)). Deze studies staan bekend als de STEP-studies (Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity). In alle STEP-studies kregen de deelnemers semaglutide of placebo als ondersteuning van een energiebeperkt eetpatroon (−500 kcal) en een verhoogde lichamelijke activiteit, wat te vergelijken is met een GLI. Het gewichtsverlies in de studies na een jaar waarin 2,4 mg is gebruikt, varieerde van 6,2 % tot 12,5 %, vergeleken met placebo (exclusief STEP 4 door tussentijdse randomisatie) (tab. 11). Het effect was het minst groot bij deelnemers met DM2 (Davies et al. (²⁰²¹)).

^aResultaten vanaf het einde van de run-in-periode (week 20–68).^bResultaten vanaf het begin van de run-in-periode (week 0–68).^cIn de placebogroep nam het lichaamsgewicht toe na de run-in-periode waarin ze semaglutide kregen.STEP 1: deelnemers met overgewicht in combinatie met één comorbiditeit of obesitas, maar geen DM2. Duur: 68 weken.STEP 2: deelnemers met een BMI van ≥ 27 kg/m² en DM2. Duur: 68 weken.STEP 3: deelnemers als in STEP 1, maar dan met intensievere GLI. Duur: 68 weken.STEP 4: deelnemers als in STEP 1, maar met een run-in-periode van 20 weken waarin alle deelnemers semaglutide kregen voor gewichtsverlies. Daarna werden de deelnemers die de onderhoudsdosering konden verdragen (2,4 mg/week), opnieuw gerandomiseerd in semaglutide of placebo. Totale duur: 68 weken (20 + 48).STEP 5: deelnemers als STEP 1. Duur: 2 jaar.STEP 6: Aziaten met een BMI van ≥ 27,0 kg/m² in combinatie met minimaal twee comorbiditeiten of een BMI van ≥ 35 kg/m² in combinatie met minimaal één comorbiditeit, met of zonder DM2. Duur: 68 weken.

Een deel van de deelnemers aan de STEP 1-studie stopte na week 68 met semaglutide en placebo, maar werd nog 52 weken gevolgd (totaal 120 weken). Na die 68 weken was het gewichtsverlies 18,1 (17,3 %) en 2,2 kg (2,0 %) in respectievelijk de semaglutide- en de placebogroep. Zowel in de semaglutide- als in de placebogroep was er van week 68 tot week 120 gewichtstoename. In de semaglutidegroep was de gewichtstoename 11,5 kg en in de placebogroep 2,3 kg. Ook de gunstige effecten op cardiometabole risicofactoren werden minder. Dit geeft aan dat de gunstige effecten (grotendeels) zullen verdwijnen wanneer met semaglutide, en obesitasmedicatie in het algemeen, gestopt wordt.

In één studie (n = 388) is eenmaal per week 2,4 mg semaglutide vergeleken met eenmaal per dag 3,0 mg liraglutide (Rubino et al. (²⁰²²)). Na 68 weken was het gewichtsverlies in de semaglutidegroep 15,8 % tegenover 6,4 % in de liraglutidegroep. Er was in de semaglutidegroep ook een aanzienlijk groter percentage deelnemers met een gewichtsverlies van 10 % of meer (70,9 % versus 25,6 %).

In een meta-analyse uit 2022 is semaglutide als ondersteuning van een leefstijlinterventie vergeleken met alleen een leefstijlinterventie, al dat niet met een placebo, en ongeacht de gewichtsgerelateerde comorbiditeiten van de deelnemers (Shi et al. (²⁰²²)). De studieduur varieerde van 48–68 weken en de dosering van 2,4 mg/week tot 0,4 mg/dag. Het gewichtsverlies van de deelnemers die semaglutide kregen, was op basis van vijf studies 11,4 % vergeleken met alleen een leefstijlinterventie. Deelnemers die semaglutide kregen, hadden daarnaast 9,8 keer meer kans op een gewichtsverlies van ≥ 5 %. Voor een gewichtsverlies van ≥ 10 % was de kans 13,3 keer groter. Deelnemers die semaglutide kregen, vielen wel 2,0 keer vaker uit door ongewenste bijwerkingen.

In Amerika is het medicijn Belviq^® (lorcaserin) beschikbaar voor de behandeling van obesitas. De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft het medicijn goedgekeurd voor volwassenen met obesitas of een BMI van ≥ 27 kg/m² in combinatie met daaraan gerelateerde comorbiditeiten. In Europa heeft de fabrikant het medicijn uit de autorisatieprocedure teruggetrokken, omdat de EMA bezorgd was over onder andere het potentiële risico op de vorming van tumoren en psychiatrische stoornissen (EMA (^2013a)). In een meta-analyse met vier RCT’s is geen verhoogd risico op kanker gevonden, maar wel een trend in die richting, met name op long- en alvleesklierkanker (de Andrade Mesquita et al. (²⁰²⁰)). Begin 2020 heeft de FDA de fabrikant verzocht om het medicijn vrijwillig van de markt te halen omdat er nieuwe signalen waren van een verhoogd risico op kanker (Sharretts et al. (²⁰²⁰)).

Lorcaserin is een serotonineagonist en grijpt in op de serotoninereceptoren in de hersenen, waardoor de POMC-neuronen worden gestimuleerd en de verzadiging toeneemt en de voedselinname vermindert. Het lijkt ook de activiteit van het limbisch systeem (emotieregulatie) te verminderen als reactie op smakelijke voedselsignalen, waardoor lorcaserin effect heeft op obesitas waarbij emotioneel eten betrokken is (Pilitsi et al. (²⁰¹⁹)).

In een meta-analyse met studies die minimaal een jaar duurden, is lorcaserin (tweemaal per dag 10 mg) vergeleken met placebo als aanvulling van een leefstijlinterventie (Singh en Singh (²⁰²⁰)). In totaal voldeden er vier RCT’s (tab. 12). De meta-analyse laat een gewichtsverlies zien van 3,1 kg, vergeleken met placebo. Op basis van een andere meta-analyse wordt na drie jaar een gewichtsverlies van 2,3 kg voorspeld (Dong et al. (²⁰¹⁷)). Het percentage deelnemers dat lorcaserin kreeg en voortijdig uitviel, ligt rond de 34 % (Dong et al. (²⁰¹⁷)).

BLOOM: deelnemers met obesitas (BMI: 30–45 kg/m²) zonder comorbiditeiten of deelnemers met overgewicht of obesitas (BMI 27–45 kg/m²) met minstens één comorbiditeit (hypertensie, dyslipidemie, hart- en vaatziekten, verstoorde glucosetolerantie of slaapapneu). Duur: 52 weken.BLOSSOM: deelnemers als BLOOM. Duur: 52 weken.BLOOM-DM: deelnemers met overgewicht of obesitas (BMI: 27–45 kg/m²) en DM2. Duur: 52 weken.CAMELLIA: deelnemers met overgewicht of obesitas (BMI: ≥ 27 kg/m²) met cardiovasculaire ziekte of cardiovasculaire risicofactoren. Mediane duur: 3,3 jaar.

Voor het effect van lorcaserin op cardiovasculaire risicofactoren zie tab. 13.

N = geen verandering.↓ = bescheiden verlaging.↓↓ = matige verlaging.↓↓↓ = robuuste verlaging.↑ = bescheiden verhoging.

In Amerika is het medicijn Qsymia^® (phentermine en topiramaat) beschikbaar voor de behandeling van obesitas. De FDA heeft het medicijn goedgekeurd voor volwassenen met obesitas of een BMI van ≥ 27 kg/m² in combinatie met daaraan gerelateerde comorbiditeiten.

Qsymia^® bestaat uit de werkzame stoffen phentermine en topiramaat met vertraagde afgifte. De geadviseerde onderhoudsdosering is dagelijks 7,5 mg phentermine en 46 mg topiramaat, tot maximaal het dubbele daarvan. In Amerika heeft de FDA phentermine (3dd 6,4 mg) onder de merknaam Lomaira^® goedgekeurd voor de behandeling van obesitas. Phentermine zorgt ervoor dat noradrenaline wordt vrijgegeven in delen van de hypothalamus die de eetlust reguleren. Topiramaat zou ook de eetlust onderdrukken en het energieverbruik verhogen. In Nederland wordt topiramaat voorgeschreven bij epilepsie en als migraineprofylaxe.

In een meta-analyse uit 2021 met zes RCT’s en een studieduur die varieerde van 28–108 weken is gevonden dat phentermine/topiramaat (15/92 mg) tot een gewichtsverlies van 8,4 kg leidde, vergeleken met placebo (Lei et al. (²⁰²¹)). In een meta-analyse met slechts twee RCT’s die één jaar duurde, is gevonden dat phentermine/topiramaat (15/92 mg) tot een gewichtsverlies van 9,8 kg leidde, vergeleken met placebo (Singh en Singh (²⁰²⁰)). In de phentermine/topiramaat-groep had ongeveer 68 % een gewichtsverlies van minstens 5 % behaald, tegenover 19 % in de placebogroep. Voor een gewichtsverlies van minstens 10 % waren de percentages respectievelijk 48 % en 7 %.

Er zijn drie grote RCT’s met een studieduur van ≥ 56 weken waarin phentermine/topiramaat (15/92 mg) is vergeleken met placebo (tab. 14). Het gewichtsverlies varieerde van 8,6 % na 56 weken tot 10,5 % na 108 weken vergeleken met placebo. Ruim de helft van de deelnemers (50,3 %) had na 108 weken een gewichtsverlies van ≥ 5 %, vergeleken met 11,5 % in de placebogroep.

P/T = phentermine/topiramaat.CONQUER: deelnemers met overgewicht of obesitas (27–45 kg/m²) in combinatie met minimaal twee comorbiditeiten (hypertensie, dyslipidemie, pre-diabetes of DM2 of abdominale obesitas). Duur: 56 weken.SEQUEL: als CONQUER (verlenging van CONQUER). Duur: 108 weken.EQUIP: deelnemers met ernstige obesitas (≥ 35 kg/m²), triglyceriden ≤ 2,3 mmol/l met 0–1 medicijnen daarvoor, bloeddruk ≤ 140/90 mmHg met 0–2 medicijnen daarvoor en nuchtere glucose van ≤ 6,2 mmol/l. Duur: 56 weken.

In een meta-analyse uit 2022 is phentermine/topiramaat als aanvulling van een leefstijlinterventie vergeleken met alleen een leefstijlinterventie, al dat niet met een placebo, en ongeacht de gewichtsgerelateerde comorbiditeiten van de deelnemers (Shi et al. (²⁰²²)). De studieduur varieerde van 28–56 weken en de dosering was 15/92 mg/dag. Het gewichtsverlies van de deelnemers die phentermine/topiramaat kregen, was op basis van vijf studies 8,0 % vergeleken met alleen een leefstijlinterventie. Deelnemers die phentermine/topiramaat kregen, hadden daarnaast 8,0 keer meer kans op een gewichtsverlies van ≥ 5 %. Voor een gewichtsverlies van ≥ 10 % was de kans 9,7 keer groter. Deelnemers die phentermine/topiramaat kregen, vielen wel 2,4 keer vaker uit door ongewenste bijwerkingen. Op basis van een andere meta-analyse wordt na drie jaar een gewichtsverlies van 7,7 kg voorspeld (Dong et al. (²⁰¹⁷)).

Voor het effect van phentermine/topiramaat op cardiovasculaire risicofactoren zie tab. 15.

N = geen verandering.↓ = bescheiden verlaging.↓↓ = matige verlaging.↓↓↓ = robuuste verlaging.↑ = bescheiden verhoging.

In Europa is setmelanotide (Imcivree^®) geregistreerd voor de behandeling van een zeldzame genetische vorm van obesitas bij kinderen (≥ 6 jaar) en volwassenen (EMA (^2021c)). Het gaat om mutaties in beide kopieën van de genen die verantwoordelijk zijn voor de aanmaak van het eiwit pro-opiomelanocortine (POMC) of leptinereceptor (LEPR), die leiden tot een POMC-deficiëntie of LEPR-deficiëntie. Het Zorginstituut Nederland heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) geadviseerd dat setmelanotide onder bepaalde voorwaarden opgenomen kan worden in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) (Zorginstituut Nederland (^2022c)). Het is nu wachten of de minister dit advies overneemt. Dit proces is nog lopende.

Het eiwit POMC wordt normaal gesproken gesplitst in adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en α-melanocyten stimulerend hormoon (α-MSH). Een POMC-deficiëntie leidt tot een lagere concentratie van het verzadigingshormoon α-MSH, waardoor na voedselinname weinig verzadiging wordt ervaren. Bij een LEPR-deficiëntie werkt de leptinereceptor niet goed, waardoor tevens signalen van verzadiging niet goed kunnen worden verstuurd. Het gevolg is dat deze mensen voortdurend honger hebben en snel in gewicht toenemen.

Setmelanotide kan binden aan de POMC- en LEPR-receptor en die activeren, waardoor alsnog de verzadigingssignalen worden doorgegeven. Door de zeldzaamheid van de aandoeningen is het aantal deelnemers aan studies beperkt, maar de resultaten zijn positief. Er is een POMC-studie (n = 10) en een LEPR-studie (n = 11) (Clément et al. (²⁰²⁰)). Na ongeveer één jaar bereikte 80 % van de deelnemers in de POMC-studie een gewichtsverlies van 10 % of meer. In de LEPR-studie was dat 45 %. Het hongergevoel, dat werd nagevraagd met behulp van vragenlijsten, nam af met respectievelijk 27,1 % en 45,7 %.

Nieuwe obesitasmedicatie

De medicijnen die in Europa en/of Amerika beschikbaar zijn, zijn orlistat, phentermine, phentermine/topiramaat, lorcaserin, naltrexon/bupropion en liraglutide. Hoewel deze medicijnen gemiddeld tot een statistisch en klinisch relevant gewichtsverlies leiden, is er individuele variatie. Niet iedereen behaalt ≥ 10 % gewichtsverlies en een deel stopt voortijdig door ongewenste bijwerkingen. Het blijft dus zinvol om op zoek te gaan naar betere obesitasmedicatie met minder ongewenste bijwerkingen. Dat kunnen nieuwe medicijnen zijn, maar ook bestaande medicijnen die als ‘bijwerking’ gewichtsverlies laten zien. Voorbeelden daarvan zijn tirzepatide, metformine en SGLT2-remmers.

Tirzepatide is zowel een GLP-1- als een GIP-agonist. Liraglutide en semaglutide zijn voorbeelden van GLP-1-agonisten (par. Medicatie beschikbaar in Nederland ‘Liraglutide’ en par. Medicijnen buiten Nederland ‘Semaglutide’). GIP staat voor glucoseafhankelijk insulinotropisch polypeptide en wordt gevormd en afgegeven door de K-cellen in de dunne darm. GIP stimuleert net als GLP-1 de insulineafgifte, maar waarschijnlijk niet de maaglediging, en in tegenstelling tot GLP-1 stimuleert het juist de glucagonafgifte. Het grijpt ook in op het eetlustcentrum in de hypothalamus, waardoor de voedselinname afneemt (Zhang et al. (²⁰²¹)). In Amerika wordt het onder de merknaam Mounjaro^® ingezet voor de behandeling van DM2.

In een meta-analyse uit 2022 met vier RCT’s die minstens twaalf weken duurden, zijn gunstige effecten gevonden op HbA_1c en lichaamsgewicht bij DM2, vergeleken met placebo (Karagiannis et al. (²⁰²²)). Een RCT vindt vergelijkbare tot superieure effecten van tirzepatide op HbA_1c en superieure effecten op gewichtsverlies, vergeleken met semaglutide (1,9–5,5 kg, afhankelijk van de gebruikte dosering) (Frías et al. (²⁰²¹)).

Mogelijk kan tirzepatide in de toekomst ook ingezet worden voor de behandeling van obesitas. Het sterkste bewijs daarvoor komt van een RCT die 72 weken duurde (Jastreboff et al. (²⁰²²)). In die RCT werden deelnemers (n = 2.539) met obesitas of een BMI van ≥ 27 kg/m² met gewichtsgerelateerde comorbiditeiten, maar zonder DM2 in vier groepen verdeeld:

• eenmaal per week 5 mg tirzepatide;
• eenmaal per week 10 mg tirzepatide;
• eenmaal per week 15 mg tirzepatide;
• eenmaal per week placebo.

Na 72 weken was het gewichtsverlies een indrukwekkende 15 %, 19,5 %, 20,9 % en 3,1 % voor respectievelijk de 5 mg, 10 mg, 15 mg en placebogroep. Het percentage deelnemers met een gewichtsverlies van 5 % of meer was respectievelijk 85 %, 89 %, 91 % en 35 %. De meest gerapporteerde bijwerkingen waren maag- en darmklachten.

De alvleesklier doet meer dan het produceren van insuline en glucagon. Zij produceert ook het hormoon amyline en geeft dit gelijktijdig met insuline af aan het bloed. Amyline ondersteunt de werking van insuline. Het stimuleert het verzadigingsgevoel, het remt de afgifte van glucagon en vertraagt de maaglediging. Pramlintide^® is een amyline-analoog die in Amerika wordt voorgeschreven aan mensen met diabetes type 1 en 2 die insuline spuiten. Het ondersteunt insuline, waardoor minder insuline gespoten hoeft te worden of er wordt wel glykemische controle bereikt bij mensen bij wie dat moeilijk is.

In een meta-analyse uit 2022 is Pramlintide^® als aanvulling op een leefstijlinterventie vergeleken met alleen een leefstijlinterventie, al dat niet met een placebo, en ongeacht de gewichtsgerelateerde comorbiditeiten van de deelnemers (Shi et al. (²⁰²²)). De studieduur varieerde van 24–52 weken en de dosering van 240–480 µg/dag. Het gewichtsverlies van de deelnemers die Pramlintide^® kregen, was op basis van twee studies 2,2 %, vergeleken met alleen een leefstijlinterventie. Deelnemers die Pramlintide^® kregen, hadden daarnaast 2,2 keer meer kans op een gewichtsverlies van ≥ 5 %. Voor een gewichtsverlies van ≥ 10 % was de kans 3,2 keer groter. Deelnemers die Pramlintide^® kregen, vielen wel 2,4 keer vaker uit door ongewenste bijwerkingen, waaronder misselijkheid en maag- en darmproblemen.

Metformine is een oraal bloedglucoseverlagend medicijn, behorend tot de biguaniden. Het is door de veiligheid en door het gunstige effect op het lichaamsgewicht (in tegenstelling tot de meeste orale bloedglucoseverlagende medicijnen) de eerste keus bij de medicamenteuze behandeling van diabetes mellitus type 2. Metformine zorgt ervoor dat de lever minder glucose aanmaakt en de spieren gevoeliger worden voor insuline, waardoor de glucosespiegel in het bloed lager wordt. In tegenstelling tot orale bloedglucoseverlagende medicijnen die tot de sulfonylureumderivaten behoren, stimuleert metformine niet de insulineafgifte, waardoor het geen hypoglykemie veroorzaakt. Daarnaast treedt er vaak gewichtsverlies op, mogelijk door een verminderde eetlust en veranderende darmmicrobiota (Yerevanian et al. (²⁰¹⁹)). In een meta-analyse waarin studies zijn meegenomen met een duur vanaf één maand, is een bescheiden gewichtsverlies van 1,1 kg gevonden, vergeleken met placebo (Domecq et al. (²⁰¹⁵)). Niet alle studies laten dan ook zien dat metformine tot gewichtsverlies leidt (Yerevanian et al. (²⁰¹⁹)).

Wat de resultaten op lange termijn zijn, is onduidelijk. De grootste studie is de Diabetes Prevention Program-studie waarin de deelnemers (n = 3.234) een leefstijlinterventie volgden in combinatie met metformine (1.700 mg/dag) of een placebo. De deelnemers hadden overgewicht of obesitas en een verhoogde bloedglucosespiegel, maar geen DM2. Na één en twee jaar was het gewichtsverlies in de metforminegroep respectievelijk 2,3 % en 2,1 %, vergeleken met de placebogroep. De middelomtrek nam af met respectievelijk een bescheiden 1,5 en 1,3 cm. Na één jaar had 29 % van de deelnemers in de metforminegroep een gewichtsverlies van 5 % of meer tegenover 13 % in de placebogroep. Na twee jaar was dat respectievelijk 26 % en 14 %. Voor een gewichtsverlies van ≥ 10 % na één jaar of meer was dat respectievelijk 4 % en 8 % en na twee jaar 10 % respectievelijk 5 %.

Verklaringen voor het gunstige effect van metformine op het lichaamsgewicht die genoemd worden, zijn onder andere (Yerevanian et al. (²⁰¹⁹)):

• het verminderen van de eetlust door aangrijpingspunten in het eetlustcentrum in de hypothalamus;
• het verminderen van de eetlust door de concentratie GLP-1 in het bloed te verhogen;
• het stimuleren van verzadiging door de gevoeligheid voor leptine te verhogen;
• het veranderen van de darmmicrobiota naar een samenstelling die minder is geassocieerd met obesitas.

Meer goed onderzoek is nodig om te kunnen beoordelen of metformine, al dan niet in combinatie met een ander medicijn, primair ingezet kan worden voor de behandeling van obesitas.

In een meta-analyse uit 2022 is metformine als aanvulling op een leefstijlinterventie vergeleken met alleen een leefstijlinterventie, al dat niet met een placebo, en ongeacht de gewichtsgerelateerde comorbiditeiten van de deelnemers (Shi et al. (²⁰²²)). De studieduur varieerde van drie maanden tot en met twee jaar en de dosering van 1000–3400 mg/dag. Het gewichtsverlies van de deelnemers die metformine kregen, was op basis van dertien studies 2,5 %, vergeleken met alleen een leefstijlinterventie. Deelnemers die metformine kregen, hadden daarnaast 2,1 keer meer kans op een gewichtsverlies van zowel ≥ 5 % als ≥ 10 %. Deelnemers die metformine kregen, vielen wel 1,2 keer vaker uit door ongewenste bijwerkingen.

Bij mensen met DM2 en een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten kan het gebruik van een SGLT2-remmer worden overwogen. Deze medicijnen grijpen in op de sodium-glucose-cotransporter 2 (SGLT2) in de nieren. Deze kanaaltjes zorgen voor de reabsorptie van glucose in het bloed. Het remmen van SGLT2 zorgt ervoor dat glucose met de urine wordt uitgescheiden en de bloedglucosespiegel daalt. Daarnaast wordt gevonden dat er gewichtsverlies optreedt.

Een meta-analyse laat op basis van zes RCT’s zien dat het gebruik van SGLT2-remmers door mensen met overgewicht of obesitas, maar zonder DM2 tot een gewichtsverlies leidde van 1,4 kg, vergeleken met placebo (Zheng et al. (²⁰²¹)). De studies duurden wel kort: 2–26 weken. Een effect op de middelomtrek werd niet gevonden.

In een meta-analyse uit 2022 zijn SGLT2-remmers als aanvulling op een leefstijlinterventie vergeleken met alleen een leefstijlinterventie, al dat niet met een placebo, en ongeacht de gewichtsgerelateerde comorbiditeiten van de deelnemers (Shi et al. (²⁰²²)). De studieduur varieerde van 12–52 weken en de dosering van 5–300 mg/dag (afhankelijk van het soort SGLT2-remmer). Het gewichtsverlies van de deelnemers die SGLT2-remmers kregen, was op basis van tien studies 2,1 %, vergeleken met alleen een leefstijlinterventie. Deelnemers die SGLT2-remmers kregen, hadden daarnaast 2,9 keer meer kans op een gewichtsverlies van ≥ 5 %. Voor een gewichtsverlies van ≥ 10 % was de kans 1,0 keer groter. Deelnemers die SGLT2-remmers kregen, vielen wel 1,4 keer vaker uit door ongewenste bijwerkingen.

Een aantal medicijnen voor de behandeling van obesitas/DM2 bevindt zich nog in een vroege ontwikkelingsfase met wisselende resultaten (tab. 16).

^aEffecten gevonden in dierstudies of premature humane studies.

Uit de markt gehaalde of afgewezen obesitasmedicatie

De ontwikkeling van medicijnen tegen obesitas is niet vlekkeloos gegaan. Een aantal medicijnen is aanvankelijk goedgekeurd en op de markt verschenen, maar later weer van de markt gehaald omdat uit vervolgonderzoek bleek dat ernstige bijwerkingen toch vaker optraden dan aanvankelijk werd verondersteld. Bekende voorbeelden daarvan zijn Reductil^® (sibutramine), Acomplia^® (ribonabant) en in Europa Qsiva^® (phentermine/topiramaat) en Belviq^® (lorcaserin) (par. Medicijnen buiten Nederland ‘Lorcaserin’).

Van 1999 tot en met 2010 was in Europa het medicijn sibutramine, onder de merknaam Reductil^®, beschikbaar voor de behandeling van obesitas. De voordelen wogen zwaarder dan de nadelen die toen bekend waren. Uit nader onderzoek bleek echter dat het gebruik van sibutramine het risico op cardiovasculaire aandoeningen verhoogde bij deelnemers met overgewicht en obesitas en met een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen waaronder een hartaanval en beroerte (James et al. (²⁰¹⁰)). Op basis daarvan heeft de EMA geoordeeld dat de voordelen niet langer opwegen tegen de nadelen, waardoor alle vergunningen voor het in de handel brengen van geneesmiddelen die sibutramine bevatten in heel Europa werden geschorst.

Sibutramine is een serotonine-noradrenalineheropnameremmer en voorkomt dat serotonine en noradrenaline weer in de zenuwcellen in de hersenen worden opgenomen. Dit zorgt voor een verzadigd gevoel, waardoor de voedselinname wordt verminderd. Het medicijn werd voorgeschreven in combinatie met een energiebeperkt eetpatroon en lichaamsbeweging. In een meta-analyse met zeven RCT’s die minimaal zes maanden duurden, is gevonden dat sibutramine tot een gewichtsverlies van 3,7 kg leidde, vergeleken met placebo (Zhou et al. (²⁰¹²)).

Hoewel de veiligheid voor de gezondheid niet gegarandeerd kan worden, leidt het gebruik van sibutramine wel tot gewichtsverlies. Het wordt bij controles dan ook niet zelden aangetroffen in afslanksupplementen (Reeuwijk et al. (²⁰¹⁴); Tucker et al. (²⁰¹⁸); White (²⁰²²)), zo ook door de inlichtingen- en opsporingsdienst (IOD) van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) (NVWA (²⁰¹⁸)). Die afslanksupplementen werden voornamelijk via sociale media, zoals Facebook en Instagram, te koop aangeboden.

Van 2006 tot en met 2008 was in Europa het medicijn ribonabant, onder de merknaam Acomplia^®, beschikbaar voor de behandeling van obesitas. De voordelen wogen zwaarder dan de nadelen die toen bekend waren, hoewel er wel een verhoogd risico op psychische problemen was gevonden, met name depressie. Dit werd dan ook als bijwerking vermeld en verder gemonitord. Later werd het gebruik van antidepressiva als contra-indicatie toegevoegd met een waarschuwing erbij om met het gebruik te stoppen wanneer er zich depressieve symptomen ontwikkelden. Vervolgens werd opnieuw alle literatuur over de voor- en nadelen van ribonabant bestudeerd. Op basis daarvan heeft de EMA geoordeeld dat de voordelen niet langer opwegen tegen de nadelen (depressie, slaapproblemen, angststoornissen, agressie, zelfmoord), die in de praktijk vaker leken voor te komen dan in de klinische studies.

De werkzame stof in Acomplia^® is rimonabant, een cannabinoïde receptorantagonist. Ribonabant blokkeert de cannabinoïde-1 (CB1-)receptoren. CB1-receptoren bevinden zich voornamelijk in de hersenen, maar ook in het autonome zenuwstelsel, de lever, de spieren, het maag-darmkanaal en het vetweefsel. Het stimuleren van deze receptoren, bevordert bij dieren de voedselinname (Curioni en André (²⁰⁰⁶)). In een meta-analyse met vier RCT’s is gevonden dat ribonabant (20 mg/dag) na een jaar tot een gewichtsverlies van 4,7 kg leidde, vergeleken met placebo (Christensen et al. (²⁰⁰⁷)). Ook daar is een verhoogd risico op psychische problemen gevonden, met name depressieve symptomen en zelfdoding, ondanks dat dat een exclusiecriterium voor gebruik was.

Hoewel de veiligheid voor de gezondheid niet gegarandeerd kan worden, leidt het gebruik van ribonabant wel tot gewichtsverlies. Het wordt bij controles dan ook weleens aangetroffen in afslanksupplementen, hoewel minder vaak dan sibutramine (Tucker et al. (²⁰¹⁸)).

Qsiva^® is de Europese merknaam voor het in Amerika beschikbare Qsymia^® (par. Medicijnen buiten Nederland). In Europa heeft de EMA het gebruik van Qsiva^® afgewezen omdat er bezorgdheid was over de langetermijneffecten op hart en bloedvaten en het psychisch en cognitief functioneren (depressie, angst, geheugen) (EMA (^2013b)). Daarnaast gaf de EMA aan dat er een grote kans is dat het medicijn, wanneer goedgekeurd, ook off-label zal worden gebruikt door onder andere mensen met eetstoornissen, hart- en vaatziekten en psychische problemen. Er was onzekerheid of de fabrikant voldoende maatregelen had genomen om dit te voorkomen. Alles bij elkaar concludeerde de EMA dat de voordelen niet opwegen tegen de nadelen, ook niet na een herbeoordeling.

De hiervoor besproken medicijnen zijn misschien de bekendste voorbeelden van obesitasmedicijnen die door serieuze ongewenste bijwerkingen van de markt zijn gehaald of er niet op zijn gekomen. In het verleden zijn meer obesitasmedicijnen om die reden van de markt gehaald (tab. 17). In 1933 werd bijvoorbeeld ontdekt dat de stof dinitrofenol (DNP) bij mensen tot snel gewichtsverlies (par. Verhogen van het energieverbruik) (Grundlingh et al. (²⁰¹¹)). Sindsdien werd het medicijn in Amerika voorgeschreven voor de behandeling van obesitas, hoewel het ook zonder doktersvoorschrift verkrijgbaar was. Aanvankelijk werd het middel in lage doseringen veilig bevonden, maar later werden er serieuze bijwerkingen gevonden. DNP leidt tot hyperthermie, tachycardie, transpireren en een versnelde ademhaling, en waarschijnlijk heeft het ook tot hartinfarcten en (bij 1–3 gram per dosering) sterfgevallen geleid. In 1938 is het daarom van de Amerikaanse markt gehaald. Desondanks wordt DNP nog sporadisch illegaal aangetroffen in afslanksupplementen en worden er ongewenste bijwerkingen en sterfgevallen gerapporteerd, ook in Nederland (Gziut en Thomas (²⁰²¹)). De NVWA heeft daar in 2015, 2017 en 2021 nog voor gewaarschuwd omdat ze deze stof hadden aangetroffen in afslanksupplementen (NVWA (²⁰²²)).

De rol van de diëtist

De rol van de diëtist bij de behandeling van obesitas in het algemeen is de cliënt te adviseren en te begeleiden op voedingsgebied en eetgedrag. De voeding moet volwaardig, energiebeperkt en gepersonaliseerd zijn, zodat de cliënt het dieet kan volhouden. Dat verandert niet wanneer obesitasmedicatie aan de behandeling wordt toegevoegd.

Er is geen protocol waarin staat wat de rol van de diëtist is bij het gebruik van obesitasmedicatie. Het is in ieder geval de huisarts die dergelijke medicatie, bij de juiste indicatie, kan en mag voorschrijven. Het is ook de taak van de huisarts om het medische verloop, waaronder metabole afwijkingen en cardiometabole risicofactoren, te monitoren. De diëtist kan wel een rol spelen bij het starten van obesitasmedicatie wanneer daar aanleiding voor is door dit met de cliënt en/of huisarts te bespreken. Ook wanneer het gewichtsverlies binnen drie maanden na het starten van obesitasmedicatie onvoldoende is, kan de diëtist adviseren om ermee te stoppen en eventuele vervolgstappen bespreken. Het starten en staken van obesitasmedicatie is echter niet de primaire verantwoordelijkheid van de diëtist.

Het gebruik van obesitasmedicatie is niet zonder bijwerkingen. De diëtist kan bij bijwerkingen waarbij voeding van invloed is, adviezen geven. Bij het gebruik van orlistat kan de diëtist bijvoorbeeld een rol spelen bij het adviseren van een maaltijd (met vet) en eventueel een multivitaminesupplement voor de aanvulling van in vetoplosbare vitamines. Bij ontlastingsklachten kan het zijn dat de voeding juist te veel vet bevat, waardoor daarover geadviseerd kan worden. Het gebruik van obesitasmedicatie die de eetlust remt (liraglutide en naltrexon/bupropion), zal ervoor zorgen dat een energiebeperkt eetpatroon gemakkelijker kan worden volgehouden. Dat is niet alleen fijn voor de cliënt, maar ook voor de diëtist.

Conclusies en aanbevelingen voor de praktijk

Het gebruik van obesitasmedicatie is uitsluitend geïndiceerd wanneer er sprake is van obesitas of van overgewicht in combinatie met gewichtsgerelateerde comorbiditeiten en wanneer leefstijladviezen niet succesvol zijn geweest. Obesitasmedicatie kan in dat geval een aanvulling zijn op leefstijladviezen, maar kan en mag die nooit vervangen. Het gebruik van obesitasmedicatie kan op dan tot een klinisch relevant gewichtsverlies leiden en cardiometabole risicofactoren verbeteren.

Bij het inzetten van obesitasmedicatie moet een individuele afweging gemaakt worden tussen effectiviteit enerzijds en bijwerkingen en kosten anderzijds. De middelen die op dit moment in Nederland beschikbaar zijn, zijn liraglutide (Saxenda^®), naltrexon/bupropion (Mysimba^®) en orlistat (Alli^®, Orlistat^®, Xenical^®). Semaglutide (Wegovy^®) is wel geregistreerd, maar (nog) niet beschikbaar. Orlistat wordt in Nederland nauwelijks gebruikt vanwege de relatief beperkte effecten op het lichaamsgewicht en de ongewenste bijwerkingen die behoorlijk hinderlijk kunnen zijn.

Op dit moment worden Saxenda^® en Mysimba^® onder bepaalde voorwaarden vanuit het basispakket vergoed. Het is daardoor voorstelbaar dat de diëtist in toenemende mate cliënten krijgt die een medicijn tegen obesitas gebruiken en dus is belangrijk dat de diëtist daarvan op de hoogte is. De diëtist blijft de hoeksteen bij de behandeling van obesitas. Obesitasmedicatie kan de effectiviteit en compliance van het aangepaste eetpatroon vergroten.