Diagnostische onzekerheid bij ouderen tijdens de HAP-dienst | Casus

Bij ‘atypische klachten bij ouderen’ kan een acute ziekte, zoals een acuut myocardinfarct, niet worden uitgesloten. De onzekerheid in zulke situaties vormde een belangrijk aandachtspunt. In de onderstaande casus namen anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnostische onzekerheid niet weg. Bij ouderen hangt deze onzekerheid vaak ook samen met het atypische karakter van de klachten.

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan

Casus

Tijdens een avonddienst komt een huisarts met zijn aios bij een 84-jarige patiënte die bang is ‘aan haar eindje te komen’. Ze heeft de HAP-triagiste verteld dat ze volgens haar dochter bleek ziet en dat ze erg transpireert. Ze heeft geen pijn op de borst, geen last van hartkloppingen, is niet benauwd en vertoont geen uitvalsverschijnselen. Haar klachten boezemen haar veel angst in. Uit de triage met behulp van de Nederlandse Triage Standaard komt de urgentie U2. Bij aankomst treffen de huisarts en aios een ogenschijnlijk niet-zieke patiënte.

Een oriënterend lichamelijk onderzoek laat een ABCDE-stabiele vrouw zien:

  1. ademweg vrij
  2. normale huidskleur, ademfrequentie 16/min, O2-saturatie 96%, normale auscultatie van de longen, sonore percussie
  3. transpiratie afwezig, CRT < 2 sec, CVD niet verhoogd, pols 86/min r.a., RR 160/95 mmHg, cor geen souffles, geen perifeer oedeem
  4. EMV-score = 15, FAST-test normaal, glucose 7 mmol/l
  5. temperatuur 36,6 ºC, mevrouw kan naar het toilet lopen, huidinspectie g.b., urineonderzoek: nitriet neg.
    De huisarts legt uit dat alle controles goed zijn. Mevrouw vertelt nogmaals dat ze echt bang is om dood te gaan, maar weet niet waar dit gevoel precies vandaan komt. In het verleden heeft ze weleens een tablet oxazepam gekregen en nu blijkt dat alle controles goed zijn zou ze die graag nog eens krijgen. De aios schrijft in overleg met de patiënte en de aanwezige dochter oxazepam 1-3 maal 10 mg voor en geeft mevrouw en haar dochter vangnetadviezen.

Koorts

Het is algemeen bekend dat ouderen met een infectie minder vaak koorts hebben. We zijn hierop bedacht en registreren ondertemperatuur dan ook als een verschijnsel dat op een infectie kan duiden. Het immuunsysteem van ouderen werkt niet optimaal: de T- en B-lymfocyten en de macrofagen functioneren onder invloed van de hogere leeftijd minder goed.

Myocardinfarct

Het acute myocardinfarct gaat slechts bij 50% van de mensen boven de 80 jaar gepaard met pijn op de borst, bij 85-plussers zelfs maar bij minder dan 40% van de mensen. Veel vaker is dyspneu de genoemde klacht en hebben deze patiënten atypische klachten van algehele malaise, verwardheid en/of buikpijn. De patiënt uit de casus kon alleen het gevoel van malaise noemen als klacht, maar niettemin kon er ook bij haar sprake zijn van een myocardinfarct. Een extra complicerende factor bij ouderen is dat ook de diagnostiek minder sensitief is. Daardoor is ook in de 2e lijn de kans op een fout-negatieve uitslag groter. Wanneer we de precieze diagnose pas in een later stadium kunnen stellen, zullen we ook vaker geconfronteerd worden met de late symptomen van een myocardinfarct, zoals hartfalen en of ritmestoornissen.

Hartfalen

Ouderen zijn bij hartfalen minder vaak kortademig, maar hebben eerder uitingen van hypoxie, zoals sufheid, verwardheid en onrust. Ook zie je in een negatieve cascade eerder de gevolgen van verminderde weefselperfusie op afstand, zoals CVA’s en ischemie aan de extremiteiten. De oorzaken van hartfalen bij ouderen zijn vaker van metabole en medicamenteuze aard.

Buikpijn

Buikpijn is bij ouderen vaak minder heftig. Bij een acute buik is peritoneale prikkeling minder vaak aanwezig, wat ook geldt voor de al eerder genoemde koorts. Algemenere symptomen als sufheid en verwardheid komen daarentegen juist meer voor. En denk net als bij kinderen ook aan niet-abdominale oorzaken, zoals pneumonie, longembolie, hartfalen en myocardinfarct.

Beslisregels en tests

Bij de casus vond de huisarts geen afwijkingen bij de ABCDE-methodiek. Deze is waarschijnlijk niet altijd sensitief genoeg om de vitaal bedreigde oudere op te sporen. De ABCDE-methodiek is een niet-gevalideerd instrument en het is dus ook wat betreft ouderen niet bekend in welke mate het helpt om de onzekerheid bij de huisarts te verkleinen.

In het algemeen zal de kans dat we bedreigde ouderen tijdig herkennen, waarschijnlijk groter worden als we de meetwaarden bepalen die we hanteren in beslisregels voor de vitaal bedreigde patiënt. Dan gaat het om instrumenten als de q-SOFA (quick-Sepsis Related Organ Failure Assessment), de SIRS-criteria (Systemic Inflammatory Response Syndrome), de MEWS (Modified Early Warning score) of de ISAR-criteria (Identification of Senior At Risk). Voor de eerstelijnszorg is dit echter nog niet onderzocht. POCT-tests en mobiele ecg- en echoapparatuur zullen in de toekomst waarschijnlijk een steeds belangrijkere rol gaan spelen om de huisarts te ondersteunen bij het nemen van beslissingen.

De kern

  • Ouderen met aspecifieke klachten vormen tijdens de HAP-dienst een belangrijke bron van onzekerheid voor de huisarts.
  • De aspecifieke klachten maken het stellen van een juiste diagnose bij ouderen extra lastig.
  • Beslisregels en de ABCDE-methodiek helpen niet altijd om de diagnostische onzekerheid bij ouderen te verminderen.

Vervolg casus

De patiënte die bang was ‘aan haar eindje te komen’ heeft na het bezoek van de huisarts en diens aios geen andere klachten ontwikkeld en had naar alle waarschijnlijkheid, conform de inschatting van de aios, last van angstklachten. De risicocalculatie was achteraf bezien dus juist. Waarschijnlijk herkennen veel huisartsen de onzekerheid die deze casus bij huisarts en aios opriep.

 

Huisarts en Wetenschap, Uitgave 6-2018
Beeld: Fotolia