De depressieve patiënt

Meneer Van Doorn (37 jaar) heeft een afspraak van twintig minuten gekregen. Zijn dossier toont een blanco probleemlijst en slechts een paar consulten in de afgelopen twee jaar betreffende kleine probleempjes. Hij is getrouwd en heeft geen kinderen.

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan

Hij maakt een gespannen en verslagen indruk en vertelt dat hij sinds een paar maanden moe is en slecht slaapt. De huisarts luistert empathisch en hoeft meneer Van Doorn nauwelijks te stimuleren verder te vertellen. Meneer vertelt dat hij leiding geeft aan een bedrijfsrestaurant dat onderdeel is van een financiële instelling. Het probleem is dat besloten is om het restaurant af te stoten, maar wanneer en hoe dat gaat gebeuren, is nog niet bekend. Door die onzekerheid vertrekt zijn beste personeel zodra ze elders een goede baan kunnen krijgen. Daardoor ontstane tekorten mag hij slechts gedeeltelijk opvangen met uitzendkrachten. Het personeelstekort leidt tot verhoogde werkdruk van de achterblijvers en tot een verhoogd ziekteverzuim.

Meneer Van Doorn maakt zich niet echt zorgen om zijn eigen werk, hij is ervan overtuigd wel weer iets anders te vinden. Hij maakt zich vooral zorgen over hoe het lopende werk gedaan. Door verminderde concentratie ging hij de afgelopen week fouten maken en door prikkelbaarheid verloor hij snel zijn geduld. In het besef dat het zo niet langer gaat, heeft hij zich vanmorgen ziek gemeld. Zijn hulpvraag: Wat moet ik doen?

In dit eerste consult stelt de huisarts, op grond van het verhaal en de klachten, de werkdiagnose overspanning. Hij bespreekt dit kort met de patiënt: ‘Ik denk dat u overspannen bent geworden door de hoge werkdruk en de grote moeite die het u kost om uw werk naar behoren te doen.’ Meneer Van Doorn kan zich hier goed in vinden. Over hoe het verder moet, vertelt de huisarts dat meneer Van Doorn nu eerst een time-out moet nemen (dus de ziekmelding continueren) en alle problemen die meespelen op een rijtje moet zetten om op die manier zicht te krijgen op de opties die hij heeft om met de situatie om te gaan. Hij krijgt het advies om elke dag twee keer een half uur te schrijven over de zaken die hem dwars zitten en wordt uitgenodigd voor een 20-minutenconsult over een week. De huisarts vraagt hem ook een klachtenlijst (de 4DKL) in te vullen ‘om te zien hoe ernstig uw klachten zijn en waar u precies last van heeft,’

Zoals afgesproken heeft meneer Van Doorn de 4DKL na het consult thuis ingevuld en ruim voor het tweede consult ingeleverd bij de praktijkassistente. Deze heeft de vragen gescoord en de scores in het dossier gezet:
distress: 29 (sterk verhoogd)
depressie: 10 (sterk verhoogd)
angst: 3 (normaal)
somatisatie: 10 (normaal)

De volgende week vertelt meneer Van Doorn dat hij zich al iets rustiger voelt. Hij heeft twee keer per dag geschreven, waardoor hij het gevoel heeft zijn problemen beter onder ogen te kunnen zien. Hij vraagt wat de klachtenlijst heeft opgeleverd. De huisarts bekijkt de scores en schrikt van de sterk verhoogde depressiescore. De huisarts legt uit dat de lijst niet alleen aangeeft dat meneer Van Doorn veel spanningsklachten (distress) heeft, maar – en dat had hij niet verwacht – ook tamelijk ernstige depressieve klachten. Hij vertelt dat zulke ernstige depressieve klachten kunnen wijzen op een ‘depressieve stoornis’.

Nu is het, zegt de huisarts, gegeven de situatie, tot op zekere hoogte, logisch dat meneer somber gestemd is. ‘Verlies en tegenslag, zoals in uw geval, leiden tot normale depressiviteit. Maar soms ontwikkelt die depressiviteit zich tot een abnormale depressiviteit – dat noemen we een depressieve stoornis. Een depressieve stoornis is als het ware een doorgeschoten depressiviteit, die veel dieper gaat dan normaal is voor de omstandigheden. De depressieve stoornis gaat een eigen leven leiden, je hebt er geen grip meer op. Iemand met een normale depressiviteit wordt even minder depressief als er iets leuks gebeurt, en je kunt een normale depressiviteit ook altijd even wegdrukken bijvoorbeeld door je aandacht op iets leuks te richten. Maar als je een depressieve stoornis hebt, reageer je nergens op. Een belangrijk kenmerk van een depressieve stoornis is dat je niet meer kunt genieten, of in elk geval veel minder dan normaal. Het leven wordt dan heel grijs, somber en hopeloos. Herkent u iets in deze beschrijving van een depressieve stoornis?’

Meneer Van Doorn knikt bevestigend. De huisarts zegt dat mensen met een depressieve stoornis ook vaak onwillekeurig denken aan de dood als verlossing uit dit zware, hopeloze bestaan, en vraagt of meneer ook weleens denkt ‘was ik maar dood’. Meneer Van Doorn vertelt dat hij dergelijke gedachten tientallen keren per dag heeft. Gevraagd of hij wel eens overweegt om daadwerkelijk een einde aan zijn leven te maken, ontkent hij. ‘Dat zou ik mijn vrouw nooit aan kunnen doen.’

De huisarts concludeert dat meneer zeer waarschijnlijk een depressieve stoornis heeft, uitgelokt door de stress van de afgelopen maanden. Voor de ernstbepaling telt de huisarts het aantal DSM-symptomen (kader 8.1). Hij telt er acht – alleen gevoelens van waardeloosheid ontbreken: een ernstige depressie dus. Meneer Van Doorn heeft nooit eerder een depressieve periode gehad en, voor zover hij weet, komt depressie niet in de familie voor. Hij schat in dat zijn depressieve stoornis ongeveer vier weken geleden is begonnen.

De huisarts vertelt meneer Van Doorn dat hij zeer waarschijnlijk een ernstige depressieve stoornis heeft. Meneer kan zich hierin, na de uitleg van de huisarts, goed vinden. De huisarts legt uit dat artsen nog steeds niet weten hoe een depressieve stoornis precies ontstaat, maar dat je daar waarschijnlijk een bepaalde aanleg voor moet hebben, in combinatie met stress. Over de behandeling vertelt de huisarts dat zowel medicatie als psychotherapie werkzaam kunnen zijn bij een ernstige depressieve stoornis.
Antidepressiva kunnen een depressieve stoornis in veel gevallen terugdringen, maar het duurt gemiddeld 3–4 weken voordat de medicijnen aanslaan. Ze geven vaak bijwerkingen, vooral in de eerste weken. Als een antidepressivum aanslaat, moet de patiënt het middel een halfjaar blijven slikken voordat hij weer mag afbouwen.
Een vorm van psychotherapie (cognitieve gedragstherapie) is ook een mogelijkheid, maar het duurt vaak langer dan drie weken voordat dit effect heeft. Cognitieve gedragstherapie vraagt ook een zekere motivatie om de therapie aan te gaan.
Nietsdoen is, gezien de ernst van een depressieve stoornis, geen optie omdat de stoornis lang kan gaan duren en zelfs chronisch kan worden. De huisarts geeft aan dat hij in dit geval een lichte voorkeur voor medicatie heeft, maar dat de patiënt niet lichtzinnig moet beginnen met slikken. Daarom stelt de huisarts voor dat meneer informatie over depressie en antidepressiva (thuisarts.nl) mee naar huis neemt en de komende week nadenkt of hij met de pillen wil beginnen. Om meneer Van Doorn te ondersteunen bij het hanteren van zijn werkproblemen, stelt de huisarts een verwijzing naar de POH-GGZ voor.
Een week later kiest meneer Van Doorn voor medicamenteuze behandeling onder begeleiding van de huisarts. Hij wil zijn werkproblemen graag met de POH-GGZ bespreken. Hoewel de depressieve stoornis ernstig is, is de suïcidaliteit iets afgenomen.

Na zes weken op een standaarddosis van een SSRI zijn de depressieve klachten helaas niet verminderd. De moedeloosheid en ook de suïcidale gedachten zijn zelfs toegenomen. Een herhaalde 4DKL bevestigt dat er geen sprake is van verbetering:

  • distress: 25 (sterk verhoogd)
  • depressie: 11 (sterk verhoogd)
  • angst: 6 (matig verhoogd)
  • somatisatie: 8 (normaal)
De huisarts moet nu besluiten over een volgende medicatiestap, maar ziet, gezien de toegenomen suïcidaliteit, een verwijzing naar de S-GGZ op dit moment als meer aangewezen. Meneer Van Doorn gaat akkoord met een verwijzing. De huisarts verwijst met een aanvraag voor diagnostiek en behandeling van een ernstige depressieve stoornis met suïcidaliteit.

Uit: De dokter en de patiënt met psychische problemen
Beeld: Viacheslav Iakobchuk / stock.a