Een grote groep ouderen ervaart in het dagelijks leven veel problemen op lichamelijk, geestelijk of sociaal gebied en heeft te weinig ondersteuning uit hun netwerk. Daardoor worden deze ouderen kwetsbaar. Of er zijn zoveel verschillende hulpverleners bij een patiënt betrokken dat coördinatie noodzakelijk is. Voor die groepen ouderen is er Wijkgerichte Zorg, een samenwerking tussen huisartsen en verpleegkundigen ouderenzorg van de verschillende thuiszorginstellingen in de regio Kennemerland. De Verpleegkundige Ouderenzorg (VO) is een wijkverpleegkundige niveau 5 met extra kennis en expertise op het gebied van kwetsbare ouderen, dementie en veelvoorkomende lichamelijke problemen. Het doel van Wijkgerichte Zorg is om de kwetsbare ouderen in hun eigen omgeving de juiste zorg en aandacht te bieden en die zorg goed af te stemmen. Wijkgerichte Zorg is er vooral voor de kwetsbare bewoners, maar ook voor mantelzorgers en professionals. Als de huisarts en andere betrokken hulpverleners inschatten dat een patiënt kwetsbaar is geworden en er sprake is van toenemende hulpbehoevendheid, kunnen zij de patiënt aanmelden bij Wijkgerichte Zorg.
Geen wachtlijst
Zodra een kwetsbare oudere wordt aangemeld bij het Informatiepunt Wijkgerichte Zorg benadert de organisatie direct een VO die de zorg binnen een week opstart. Er is geen wachtlijst: 60 verpleegkundigen, van 12 verschillende thuiszorgorganisaties, werken als VO bij Wijkgerichte Zorg voor 130 huisartsen. Het Informatiepunt wordt bemand door ervaren verpleegkundigen en is tijdens kantooruren bereikbaar voor mantelzorgers, huisartsen en collega’s. Het informatiepunt is ook bereikbaar voor crisisbemiddeling, triage voor eerstelijnsverblijf (ELV) en indien nodig voor het zoeken van een noodbed/ELV-plek. Dat zijn taken die anders veel tijd kosten van de huisarts of VO.
Verpleegkundige Ouderenzorg
Op veel plaatsen verleent de poh-ouderen of de wijkverpleegkundige de zorg voor kwetsbare ouderen. In Zuid-Kennemerland is gekozen voor een structuur waarin de VO in dienst is van de thuiszorgorganisaties, maar in en rond de huisartsenpraktijk werkt.
De VO is de spin in het web en van hem of haar wordt een actieve houding gevraagd. Het competentieprofiel van de VO lijkt veel op het competentieprofiel van de dementieverpleegkundige en is een groeimodel. De kernpunten uit het profiel zijn kennis van lichamelijk functioneren, dementie, sociale domein en veiligheid; de VO kan coördineren en is een generalist. Ook moet de VO op de hoogte zijn van de zorg- en welzijnsactiviteiten in het werkgebied.
In de regio Zuid-Kennemerland zijn veel praktijken waar ouderenzorg geen standaardonderdeel is van het takenpakket van de poh. Voor de praktijken die wel een poh met ouderenzorg in het pakket hebben, geldt dat de poh een signalerende en begeleidende functie heeft. Bij de meest kwetsbare ouderen trekken VO en poh samen op. Zodra een oudere wordt aangemeld, maakt de VO een multidomeinanalyse met aanvullende ziekte- en zorgdiagnostiek en een inventarisatie van het bestaande zorgen ondersteuningsnetwerk. De multidomeinanalyse wordt vervolgens besproken in een multidisciplinair overleg met de huisarts.
Interventie- en Expertteam
Behalve een goed Informatiepunt en ervaren verpleegkundigen is er binnen Wijkgerichte Zorg ook een Interventie- en Expertteam (IET). Het IET bestaat uit specialisten ouderengeneeskunde (SO) en ggz-psychologen die naast hun werk in het verpleeghuis ook in de eerste lijn werkzaam zijn, op verzoek van huisarts of VO huisbezoeken afleggen en de huisarts en VO van advies dienen.
Ontwikkeling Wijkgerichte Zorg
De ontwikkeling van Wijkgerichte Zorg startte in januari 2016. De intentie om de zorg te verbeteren voor de wijkbewoners met psychiatrische aandoeningen, chronische aandoeningen of verstandelijke beperkingen was er voor die tijd al. Dat gold ook voor de zorg voor mensen in de palliatieve fase en kwetsbare ouderen. Het project voor kwetsbare ouderen kwam in een stroomversnelling, maar vervolgens hield de organisatie met de casemanagers dementie op te bestaan door veranderende regelgeving. De kwetsbare ouderen dreigden in een groot gat te vallen. Toen ontstond Wijkgerichte Zorg.
Marieke Verlaan, kaderhuisarts ouderenzorg, leidt het project. Zij zet zich als kaderhuisarts twee dagen per week in voor het project en doet dat met volle overgave. ‘Beleid maken in combinatie met patiëntenzorg in de huisartsenpraktijk met mijn echtgenoot is heel leuk. Bovendien is het een groep enthousiaste en bevlogen mensen met wie ik samenwerk. En dat heb je ook nodig als je mensen uit een andere organisatie moet aansturen en een project wilt laten slagen. Allereerst was het belangrijk om alle betrokkenen, ggz, ziekenhuizen, huisartsen, thuiszorgorganisaties en gemeenten om de tafel te krijgen in een regionaal overleg. Vervolgens ging de organisatie aan de slag met het ontwikkelen van procedures, inclusiecriteria en protocollen. Denk hierbij aan het competentieprofiel voor de VO, de multidomeinanalyse. Alle protocollen en formulieren zijn openbaar en staan op de site van Wijkgerichte Zorg. Bij de ontwikkeling daarvan werd bottom-up gewerkt: wat werkt goed op de werkvloer en waar is behoefte aan. Op basis daarvan werd het beleid ontwikkeld.
Hoewel het project voor de hele regio is, is de werkwijze niet in elk van de vijf deelnemende gemeenten precies hetzelfde. Bij de ene gemeente is er het WMO-loket, in de andere het sociale wijkteam. Zo waren ze in Heemstede gestart met een pilot waarin de VO met instemming van de patiënt contact kan opnemen met de loketmedewerker van de gemeente. Dit is inmiddels een vaste procedure in Heemstede en deze aanpak draait nu als pilot in Bloemendaal en Velsen. De verschillende gemeenten hebben echter allemaal hun eigen beleid en structuur, daarom zijn er overlegmomenten met de afzonderlijke gemeenten. Het is ook goed van elkaar te leren en daarom zijn er eveneens regiobrede overlegmomenten.
De organisatie werkt daarnaast aan een digitaal platform, waar specifieke informatie vanuit het HIS kan worden gedeeld met de VO en het IET. Dit is lastige materie en het proces is bewerkelijk. Later dit jaar wordt daarom een nieuwe pilot gestart om de digitale informatie-uitwisseling te verbeteren. Gedurende het project hielden de deelnemers een paar keer evaluaties, zij wilden leren van wat er in het verleden fout ging. Openheid is een belangrijke factor bij Wijkgerichte Zorg. De deelnemers streven naar een goede kwaliteit van zorg in de regio die uniform moet zijn geregeld. Daarop moet zowel de huisarts als de patiënt kunnen vertrouwen. Borging van de gemaakte afspraken is dan ook heel belangrijk.
Op basis van de uitkomsten van de evaluaties is de zorg uitgebreid, want er bleek een groep buiten de boot te vallen: mensen die de diagnose dementie hebben gekregen, zichzelf nog goed kunnen redden, maar wel behoefte hebben aan informatie over het ziektebeeld. Deze mensen worden niet aangemeld voor het programma Wijkgerichte Zorg, maar krijgen gedurende korte tijd een apart begeleidingstraject door de VO aangeboden. Een andere uitbreiding: ook geriaters en specialisten ouderengeneeskunde kunnen patiënten aanmelden.
De kosten
Behalve investering van energie vraagt het project ook een financiële investering. Het project wordt bekostigd uit financieringen van de ziektekostenverzekeraars, zoals de module ouderenzorg en subsidies van alle vijf de deelnemende gemeentes. De VO’s worden bekostigd uit de gelden waarop de wijkverpleging aanspraak kan maken.
De toekomst
De organisatie streeft naar verdere uitbreiding van de doelgroepen. Bij veel chronische patiënten die bij de poh komen, komt bijvoorbeeld ook de wijkverpleegkundige over de vloer. Die zorg kan beter worden gestructureerd. Voor mensen met psychische klachten is het de wens een goed gestructureerd netwerk op te zetten. En ook voor mensen met een verstandelijke beperking valt veel winst te behalen, met een vergelijkbaar project als voor de kwetsbare ouderen, al is de groep klein.
