06 jun 2019

Moeheid | Open Access

Moeheid is een aspecifieke klacht. Met andere woorden: er is een breed spectrum van mogelijk lichamelijke en psychische oorzaken^. Hierdoor is de diagnostiek geen gemakkelijke opgave. Het is de taak van de arts die met moeheid als nieuwe klacht wordt geconfronteerd om in de eerste plaats op een zo rationeel mogelijk wijze belangrijke oorzaken (somatisch of psychisch) uit te sluiten, of eventueel aan te tonen.

Uit: Diagnostiek van alledaagse klachten, hoofdstuk 7

7.1 Inleiding

Moeheid (Engels: fatigue) is een subjectieve klacht en wordt wel omschreven als ‘… een overweldigend, aanhoudend gevoel van uitputting en een verminderd vermogen tot lichamelijke en geestelijke inspanning’ [1]. Onder het aldus gedefinieerde begrip valt zowel het ‘moe zijn’ als het ‘snel moe worden’ bij inspanning, ofwel de ‘vermoeibaarheid’. De term ‘algemene malaise’ heeft een bredere betekenis: deze omvat ook een algemeen gevoel van ziekzijn. Ondanks dat moeheid een frequent gepresenteerde klacht is, zijn er zeer uiteenlopende opvattingen over de diagnostiek en is er betrekkelijk weinig bekend uit wetenschappelijk onderzoek in eerstelijnspopulaties.

Moeheid is daarnaast een aspecifieke klacht. Met andere woorden: er is een breed spectrum van mogelijk lichamelijke en psychische oorzaken^. Hierdoor is de diagnostiek geen gemakkelijke opgave. Het is de taak van de arts die met moeheid als nieuwe klacht wordt geconfronteerd om in de eerste plaats op een zo rationeel mogelijk wijze belangrijke oorzaken (somatisch of psychisch) uit te sluiten, of eventueel aan te tonen. Een tweede aandachtspunt bij de diagnostiek is het exploreren van de betekenis van de klacht in de psychosociale context van de patiënt. Dikwijls blijft de klacht onverklaard, wat een zorgvuldig afgewogen beleid vraagt. De arts zal dus enerzijds serieus moeten overwegen aanvullende diagnostiek te doen naar aanleiding van de hulpvraag, anderzijds is het belangrijk overdiagnostiek en medicalisering of zelfs medical shopping te voorkomen.

Moeheid wordt in de huisartsenpraktijk na hoesten en koorts het vaakst genoteerd als contactreden aan het begin van een ziekte-episode [2]. Bij een groot deel van deze patiënten is de klacht niet invaliderend en van relatief korte duur [3].

Mate van bewijskracht

Om de lezer een indruk te geven van de mate van bewijskracht ter onderbouwing van een aantal belangrijke diagnostische stappen, is deze onderbouwing door de auteurs als volgt aangegeven.

[E] = Voldoende bewijskracht; dat wil zeggen: meerdere goed opgezette onderzoeken met eensluidende uitkomsten in een vergelijkbare populatie.
[A] = Sterke aanwijzingen of indirect bewijs; dat wil zeggen: één goed opgezet onderzoek met betrekking tot een vergelijkbare populatie, of meerdere onderzoeken in andere, niet geheel vergelijkbare populaties.
[C] = Consensus uit richtlijnen of standaarden met betrekking tot de populatie.

7.2 De klacht in de bevolking

Bij onderzoek in de algemene bevolking wordt moeheid frequent gemeld. Bij navraag in West-Europese algemene populaties gaf 14–28 % van de mannen en 20–43 % van de vrouwen aan de afgelopen 2–4 weken last te hebben gehad van moeheid [4–8]. Dat moeheid een belangrijke klacht is, wordt geïllustreerd door de bevinding dat moeheid bij ouderen een onafhankelijke voorspeller is van de sterfte binnen een periode van 10 jaar [9]. Klachten van chronische moeheid beperken het functioneren van patiënten en hebben een nadelige invloed op hun inkomen [10]. In een populatie van 15.283 mensen ingeschreven in vijf Engelse huisartsenpraktijken is onderzocht waaraan mensen die last hadden van moeheid, deze klacht zoal toeschreven [7]. Deze eigen verklaringen worden attributies genoemd. De meest voorkomende attributies waren de (psycho)sociale, waaronder werk, gezin en leefstijl, gevolgd door psychische oorzaken: meestal angst of depressie. Hierna volgden de lichamelijke oorzaken, bijvoorbeeld operatie of bloedarmoede. Een restcategorie bevatte meestal omgevingsinvloeden, inclusief het weer en milieuvervuiling. Slechts 1 % schreef de moeheid toe aan het chronisch vermoeidheidssyndroom (zie kader Criteria voor het chronische vermoeidheidssyndroom). Andere bronnen vermelden nog angst voor kanker, voedselallergie en een hormonale stoornis als voorbeelden van somatische attributies [11].

7.3 De eerste presentatie bij de dokter

Voor moeheid geldt het ijsbergfenomeen in bijzondere mate. In een onderzoek onder de algemene bevolking met zelfregistratie in dagboeken werd bijvoorbeeld gevonden dat van de vierhonderd episoden van moeheid onder jonge vrouwen er slechts één gemeld werd bij de huisarts [12]. Van alle bezoekers van het spreekuur in een Engelse huisartsenpraktijk bleek bij navraag ruim 10 % langer dan een maand vermoeid, terwijl velen van hen hierover toch niet expliciet klaagden [13]. Van de mensen in de algemene Nederlandse bevolking die last hebben van moeheid consulteert 6–16 % hiervoor de huisarts [14, 15]. Met moeheid als contactreden aan het begin van een episode presenteerden zich in ons land, blijkens gegevens uit het Transitieproject, gemiddeld 57 mensen per 1.000 van de praktijkpopulatie per jaar [16]. Verder bleek dat vrouwen bijna tweemaal zo vaak met deze klacht komen als mannen en dat de kans op moeheid als presenterende klacht stijgt met de leeftijd (zie fig. 7.1) [16]. In de praktijken van het Transitieproject werd moeheid vaker gezien bij chronisch zieken, bij mensen met psychosociale problemen en bij patiënten met een hoge medische consumptie. Bij slechts 10 % van de patiënten die zich met moeheid presenteerden als nieuwe klacht, was er na 4 weken nog contact met de huisarts, bij 4 % was dat langer dan 6 maanden [3]. Desgevraagd blijkt echter na een jaar 58 % van de patiënten nog steeds of opnieuw last van moeheid te hebben [17].

De huisarts, geconfronteerd met een nieuwe episode van moeheid, beleeft dit niet zelden als een heart-sinker: de moed zinkt de huisarts in de schoenen, omdat het vaak veel tijd kost en de kans klein is dat er iets wordt gevonden of dat de patiënt uiteindelijk tevreden is [18, 19].

Bij het eerste contact over moeheid is er vaak een discrepantie tussen de attributies van patiënt en huisarts wat betreft de oorzaak [18]. In enkele studies bleek dat de artsen vaak een psychische oorzaak vermoeden wanneer de moeheid in eerste instantie onverklaard blijft, terwijl een deel van de patiënten juist een lichamelijke kwaal vreest en zich tegen psychiatrische labels verzet [19–21].

Evenals bij andere moeilijk te omschrijven klachten, moet de arts bij moeheid relatief veel aandacht besteden aan de exploratie van de klachten en de hulpvraag [18]. Het is verstandig om hierbij eerst een overzicht van alle klachten te verkrijgen. Bijkomende klachten van meer specifieke aard bieden namelijk meestal een beter aanknopingspunt voor verdere diagnostiek.

Maar ook kunnen in de fase van probleemverheldering en -omschrijving al een belangrijk sociaal probleem of aanwijzingen voor een psychische stoornis naar voren komen dat de moeheid zou kunnen verklaren. In elk geval zijn de invloed van de klachten op het dagelijks functioneren, de eigen ideeën van patiënten en hun omgeving en de hulpvraag van belang voor het diagnostisch beleid [19, 22–24]. Een voorbeeld van een specifieke hulpvraag is het verzoek aan de huisarts om bloedonderzoek te laten doen omdat men een virusinfectie of bloedarmoede vreest. Angst voor een ernstige ziekte kan aanleiding zijn voor een vraag om verwijzing naar een specialist. Bij doorvragen naar ‘de vraag achter de vraag’ blijkt soms dat andere belangen een rol spelen dan de gezondheid op zichzelf, bijvoorbeeld een conflict over arbeidsgeschiktheid of een schadeclaim na een ongeval.

7.4 Pathofysiologie en differentiële diagnose

7.4.1 Pathofysiologie

Niet duidelijk is welke lichamelijke processen een rol spelen bij het ontstaan en blijven bestaan van het gevoel van moeheid, afgezien van metabole kortetermijneffecten zoals lactaatvorming in spieren bij fysieke inspanning.

Op welke wijze zeer uiteenlopende oorzaken tot eenzelfde gevoel van moeheid kunnen leiden, kan misschien het best begrepen worden wanneer moeheid wordt beschouwd als een uiting van een disbalans tussen draaglast en draagkracht van een individu [25]. Aan de ene kant staan belastende factoren van somatische aard (bijvoorbeeld een recent ontstane ziekte), psychische aard (bijvoorbeeld rouw) of van sociale oorsprong (bijvoorbeeld in de werksfeer). Daartegenover staat de draagkracht die wordt bepaald door factoren die de gezondheid ondermijnen (chronische ziekten) of juist bevorderen, zoals rust, ontspanning, een regelmatig leefritme en goede voeding, door psychologische factoren als persoonlijkheid en copingvaardigheden en door de beschikbare sociale steun. Een typisch huisartsgeneeskundige diagnose bij overschrijding van de draagkracht is ‘surmenage’ (zie kader Surmenage).

Surmenage

Surmenage [25] (overspannen zijn) wordt beschouwd als het gevolg van een langdurig te zware belasting door emotionele factoren en/of mentale en/of fysieke inspanning. Surmenage gaat gepaard met klachten als moeheid, lusteloosheid, prikkelbaarheid, slapeloosheid, hoofdpijn, concentratieproblemen, duizeligheid, gejaagdheid, gespannenheid en emotionele labiliteit.

Deze symptomen werden voorheen ook wel aangeduid als neurastheen syndroom of als hyperesthetisch emotioneel syndroom. Surmenage speelt een belangrijke rol bij ziekteverzuim. Doorgaans wordt de draaglastproblematiek als belangrijkste oorzaak gezien. Toch spelen soms draagkrachtproblemen een rol, zoals een minder goede lichamelijke gezondheid of persoonlijkheidsproblemen, bijvoorbeeld perfectionisme. De prognose zou over het algemeen gunstig zijn, met een volledig herstel in weken tot maanden.

Een ander voorbeeld waarbij verschillende oorzaken samenspelen, is moeheid bij kankerpatiënten. Hier spelen de effecten van de aandoening zelf, van de behandeling (radiotherapie, chemotherapie) en van een eventuele depressie een rol. Omgekeerd kan bij patiënten die langere tijd vermoeid zijn, ongeacht de oorzaak, het beperkte prestatievermogen secundaire effecten opwekken die weer tot problemen op het werk of in sociale relaties kunnen leiden.

7.4.2 Differentiële diagnose

De arts die wordt geconfronteerd met moeheid als nieuwe klacht, zal in de eerste plaats moeten nagaan of er sprake is van fysiologische dan wel pathologische moeheid (tab. 7.1). Kenmerken van fysiologische moeheid zijn een aanwijsbare relatie met belastende omstandigheden die passen bij het gewone leven en een goede reactie op rust en slaap [26, 27]. Voorbeelden zijn intensieve lichamelijke inspanning, verstoorde slaap, zwangerschap, jetlag, ploegendienst en overwerk. De beoordeling wat men een ‘normale belasting’ vindt, is overigens sterk afhankelijk van de eigen normen van de arts en de mate waarin de patiënt die normen kan of wil overnemen (en omgekeerd).

Tabel 7.1 Diagnostisch schema moeheid [16, 20, 22, 28, 68].

fysiologisch		zwangerschap	v
		overwerk, ploegendienst	s
		extreme fysieke inspanning	z
		jetlag	z
somatische aandoeningen	infectieziekten, viraal	luchtweginfectie	v
		hepatitis	z
		hiv-infectie	z
		mononucleosis infectiosa	s
	bacterieel	tuberculose	z
		endocarditis	z
		M. Lyme	z
	hart- en longziekten	decompensatio cordis	s
		COPD	s
		pulmonale hypertensie	z
	gastro-intestinale aandoeningen	inflammatory bowel disease	z
	aandoeningen van het bewegingsapparaat	fibromyalgie	z
		polymyalgia rheumatica	s
		reumatoïde artritis	z
	hematologische en oncologische aandoeningen	lymfoproliferatieve aandoeningen	z
		ernstige anemie	z
		uitgezaaide carcinomen	s
	hormonale stoornissen	diabetes mellitus	s
		hypothyreoïdie	z
		hyperthyreoïdie	s
		M. Addison	z
		M. Cushing	z
	metabole stoornissen	hypercalciëmie	z
		ernstige nierinsufficiëntie	z
		ernstige leverinsufficiëntie	z
	tekort aan nutriënten	ijzergebrek	s
		vitamine-D-tekort	v
		vitamine-B₁₂-tekort	s
	neuromusculaire aandoeningen	myasthenia gravis	z
		polyneuropathie	z
		multipele sclerose	z
		M. Parkinson	z
psychische problemen		depressie	v
		angststoornis	s
		surmenage	v
		middelengebruik	s
		somatisatie	s
sociale problemen		relatie- of gezinsproblemen	v
		werkproblemen	v
		stressreacties	s
overige oorzaken		bijwerking medicament	s
onverklaard		symptoomdiagnose ‘moeheid’	v
onverklaard		chronisch vermoeidheidssyndroom	z

v = vaak oorzaak van moeheid in de huisartsenpraktijk.

s = soms.

z = zelden.

Cursief gezette afwijkingen dienen in elk geval met spoed te worden uitgesloten.

Bij de niet-fysiologische gevallen van moeheid kan de arts misschien komen tot een specifieke diagnose. Deze kan liggen op het gebied van de somatische aandoeningen, de sociale problemen of de psychische problemen of stoornissen. Een deel kan niet aan een ziekte of probleem in engere zin worden toegeschreven.

Somatische diagnosen

De somatische diagnosen die bij patiënten met moeheid in eerstelijnspopulaties uiteindelijk gesteld worden, zijn de volgende [3, 19, 28]:

infectieziekten;
cardiovasculaire aandoeningen;
gastro-intestinale aandoeningen;
aandoeningen van het bewegingsapparaat;
hematologische aandoeningen;
hormonale stoornissen;
metabole stoornissen;
neuromusculaire aandoeningen;
tekort aan nutriënten;
bijwerking van geneesmiddel.

Deze categorieën hadden elk een prevalentie van minstens 1 % bij de onderzochte patiënten. Relatief vaak werd een bijwerking van een geneesmiddel als oorzaak van de moeheid gevonden (2–8 %) [3, 19]. Moeheid komt veel voor als gevolg van slaapmedicatie, spierverslappers, antidepressiva, eerste generatie antihistaminica, bètablokkers en opioïden [32]. Wat anemie als potentiële oorzaak betreft, moet onderstreept worden dat alleen Hb-waarden <6,5 mmol/l geassocieerd zijn met moeheid [29]. Het is de vraag of artsen bij gewone morbiditeitsregistraties zich hiervan rekenschap geven en misschien ten onrechte moeheid aan een lichte anemie toeschrijven. Er zijn aanwijzingen dat ijzertekort los van bloedarmoede (non anemic iron deficiency) geassocieerd is met vermoeidheid [30]. Eenzelfde verband geldt mogelijk ook voor vitamine-B₁₂-tekort. Ook vitamine-D-tekort lijkt samen te gaan met vermoeidheid (en hoofdpijn) [31].

Psychische en sociale problemen

Psychische stoornissen komen veel voor bij patiënten met langer bestaande klachten van moeheid [33]. Er zijn verscheidene psychische stoornissen die zich met moeheid kunnen manifesteren; het meest frequent echter worden angststoornissen en depressie gezien. Een aantal patiënten met langdurige moeheid en andere vage klachten, zoals gebrek aan eetlust of obstipatie, blijkt bij nauwkeurige anamnese aan een depressie te lijden. Een dergelijk beeld, waarbij afgezien van moeheid vooral somatische klachten op de voorgrond staan in plaats van de stemmingsstoornis, werd voorheen wel aangeduid als ‘gemaskeerde ’ depressie’. Bij patiënten met aanhoudende moeheid is het nagaan van kenmerken van een mogelijke depressie bij de diagnostiek een vast aandachtspunt [34]. Zie hiervoor H. 64 Sombere stemming.

Wanneer de moeheid het gevolg is van een abnormale belasting in de leefomgeving, wordt dit tegenwoordig aangeduid als sociaal probleem. Voorbeelden zijn werkproblemen of relatie- en gezinsproblemen. In het verleden werd deze categorie dikwijls met de term psychosociale problemen aangeduid, omdat bij belastende omstandigheden altijd psychische processen als perceptie en verwerking een rol spelen.

In tab. 7.1 is een aantal oorzaken van moeheid samengevat. De lijst bevat van alle categorieën voorbeelden, maar is niet uitputtend.

Onverklaarde moeheid

In een aantal gevallen blijft de moeheid onverklaard. Van alle onverklaarde klachten in de huisartsenpraktijk is moeheid de meest voorkomende [35]. Uit een recentelijk verrichte internationale studie in de huisartsenpraktijk bleek dat patiënten met onverklaarde moeheid een grotere kans hadden om na verloop van tijd een depressieve episode door te maken. Omgekeerd hadden patiënten met een depressie later meer kans op onverklaarde moeheid. Deze bevindingen duiden op het aanvankelijk niet onderkennen van een depressie, op onderlinge beïnvloeding of op gemeenschappelijke risicofactoren [36].

Onder bepaalde voorwaarden wordt bij onverklaarde moeheid van een chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) gesproken (zie kader Criteria voor het chronisch vermoeidheidssyndroom). Hiervoor wordt ook wel de incorrecte en af te raden term ME gebruikt (myalgische encefalomyelitis). Recentelijk is voor dit beeld de term ‘systemic exertion intolerance disease’ (SEID) voorgesteld, waarbij ook de diagnostische criteria iets anders zijn geformuleerd [37].

Criteria voor het chronisch vermoeidheidssyndroom , volgens de CBO-richtlijn [38]

Hoofdcriteria

Klinisch geëvalueerde chronische vermoeidheid die onverklaarbaar is, continu aanwezig is, of herhaaldelijk terugkeert, die nieuw is, of een duidelijk begin heeft (niet het hele leven al aanwezig), die niet het resultaat is van voortdurende belasting en niet duidelijk minder wordt door rust, en die een aanzienlijke afname van het vroegere activiteitenniveau op het gebied van werk, studie, sociale of persoonlijke activiteiten tot gevolg heeft.

Nevencriteria

Ten minste vier van de volgende symptomen, die allemaal een periode van minstens 6 achtereenvolgende maanden aanhouden of gedurende deze periode steeds weer terugkeren en niet reeds hebben bestaan voor de vermoeidheid begon: verminderd kortetermijngeheugen of concentratievermogen dat zo ernstig is dat het een aanzienlijke vermindering van het vroegere activiteitenniveau op het gebied van werk, studie, sociale of persoonlijke activiteiten tot gevolg heeft, keelpijn, gevoelige cervicale of axillaire lymfeklieren, spierpijn, pijn in verschillende gewrichten zonder zwelling of roodheid, hoofdpijn die qua vorm, patroon en ernst nieuw is, slaap waar de patiënt niet van uitrust, en malaisegevoel na inspanning dat langer dan 24 uur aanhoudt.

Exclusiecriteria

Daarbij zijn geen aanwijzingen gevonden voor somatische of psychiatrische aandoeningen die de moeheid kunnen verklaren. De richtlijn geeft voorbeelden van verscheidene uitsluitdiagnosen.

7.5 Kansverdelingen van diagnosen

7.5.1 Algemene kansverdeling

In tab. 7.2 zijn de uitkomsten weergegeven van het prospectief morbiditeitsonderzoek in de huisartsenpraktijk in het kader van het Transitieproject wat betreft de episodegebonden einddiagnosen na 1 jaar bij moeheid als contactreden aan het begin van een episode [39].

Tabel 7.2 Einddiagnosen bij de klacht moeheid in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen in procenten) [2].

moeheid/ziektegevoel als symptoomdiagnose	43
andere virusziekten	6
bovensteluchtweginfectie	4
ijzergebrekanemie	3
acute bronchitis/bronchiolitis	3
bijwerking van geneesmiddel	2
depressie	2
andere psychische stoornis	1
acute/chronische sinusitis	2
influenza, exclusief pneumonie	2
crisis/voorbijgaande stressreactie	2
angstig/nerveus/gespannen gevoel	1
problemen met werksituatie	1
acute tonsillitis	1
down/depressief gevoel	1
mononucleosis infectiosa	1
pneumonie	1
otitis media acuta/myringitis	1
hyperventilatie	1
cystitis	1
veronderstelde gastro-intestinale infectie	1
hypertrofie/chronische infectie tonsillen/adenoïd	1
hartfalen	1
acute laryngitis/tracheïtis	1
overige diagnosen	19
totaal	100

Alleen diagnosen met een prevalentie van minstens 0,5 % zijn vermeld.

Opvallend in de cijfers van het Transitieproject is het grote aandeel van onverklaarde gevallen: 43 %. In specifiek op nieuw gepresenteerde moeheid gericht onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk (n = 571) werd bij 53 % geen verklarende diagnose gesteld [40]. Andere auteurs vinden zelfs een nog hoger aandeel van onverklaarde moeheid, namelijk 70 % [28]. Verder lijkt zowel in de genoemde Nederlandse studie als in het Transitieproject bij meer patiënten een (zuiver) somatisch diagnose te worden gesteld (30 % in beide onderzoeken) dan een psychische of sociale (17 %, resp. 8 %).

In ander onderzoek kwam overigens een ongeveer even hoog aandeel van beide categorieën naar voren (17 % somatische, 16 % psychische of sociale diagnosen) [28]. Bij de somatische diagnosen worden veel symptoomdiagnosen gesteld, circa een derde van het bewegingsapparaat, onder andere nek-, rug- of gewrichtsklachten en spierpijn [35]. Bij 8 % van het totaal was sprake van een duidelijk somatische aandoening: een anemie, endocriene aandoening (schildklierfunctiestoornis, diabetes mellitus), long-, hart of darmaandoening, maligniteit, reumatoïde artritis of geneesmiddelenbijwerking [28]. De psychische diagnosen omvatten vooral depressies, angststoornissen en stressgerelateerde klachten [16, 40]. De patiënten zelf rapporteerden overigens in de genoemde studie veel vaker depressieve klachten, spanningsklachten en slaapproblemen in vragenlijstonderzoek dan de huisartsen vermeldden als (symptoom)diagnosen. Dit betekent dat psychische klachten door huisartsen misschien niet herkend of niet geregistreerd worden [40].

Verder is het van belang te weten dat bij een deel van de patiënten met moeheid combinaties van diagnosen van somatische, psychische of sociale aard gesteld worden.

7.5.2 Moeheid met een ernstige somatische oorzaak

In een aantal studies is nagegaan welk deel van de uiteindelijk aangetoonde somatische oorzaken bij moeheid in eerstelijnspopulaties belangrijke consequenties voor de patiënt had (ernstige ontstekingen en maligniteiten). Dit bleek bij 1–3 % van de patiënten het geval te zijn [20, 28, 41–44] [A].

7.5.3 Duur van de moeheid

Naarmate de moeheid langer duurde, was in het Transitieproject de kans groter dat er een chronische ziekte of psychosociaal probleem aan ten grondslag lag.

7.5.4 Leeftijd

Bij patiënten jonger dan 40 jaar werd door de huisartsen relatief vaak de diagnose bovensteluchtweginfectie gesteld, terwijl ouderen een verhoudingsgewijs grotere kans hadden dat een bijwerking van medicijnen de oorzaak was (4 %) [2]. Uit een eerdere analyse van de gegevens van het Transitieproject was al gebleken dat bij ouderen, vooral patiënten boven de 75 jaar, vaker ernstige somatische aandoening zoals maligniteit worden gevonden [45].

7.5.5 Onverklaarde moeheid

Van de onverklaarde episoden met moeheid zal uiteindelijk 0,5–1 % als chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) worden gelabeld, afhankelijk van de toegepaste criteria [46]. Als we ervan uitgaan dat ongeveer de helft van alle nieuwe moeheidsklachten onverklaard blijft, zal dus een CVS bij hoogstens 1 op de 200 vermoeidheidsklachten worden vastgesteld.

7.6 Betekenis van de voorgeschiedenis

Vaak levert informatie over de voorgeschiedenis belangrijke hypothesen op voor een verklaring van de moeheid, zie het kader Zoek de verklaring van moeheid eerst in de voorgeschiedenis.

Zoek de verklaring van moeheid eerst in de voorgeschiedenis

Indien moeheid als nieuwe klacht optreedt bij een pre-existente chronische aandoening, is het vooral van belang om af te wegen of de moeheid hierdoor verklaard wordt of er juist los van staat. Een samenhang is waarschijnlijker als de mate van moeheid een relatie vertoont met bepaalde graadmeters van de betreffende aandoening, bijvoorbeeld een gelijktijdig toenemen van de aanvalsfrequentie van angina pectoris en van de mate van moeheid die zich uit in afnemende inspanningstolerantie. Is een dergelijke relatie niet duidelijk, dan moet gezocht worden naar een andere verklaring. Het doorgemaakt hebben van een TIA of CVA is bij jongvolwassenen geassocieerd met langdurige moeheid en verminderd functioneren [47].

Bij chronische aandoeningen en maligniteiten ziet men ook dikwijls moeheid als neveneffect van de behandeling. Dit is onder meer het geval bij het instellen op nieuwe medicijnen, cytostaticakuren en radiotherapie. Bij elke patiënt met moeheid moet daarom nagegaan worden of deze verklaard kan worden door (onderhouds)medicatie. Ook jaren na een curatieve behandeling voor kanker, komen klachten over moeheid veel voor. Dit geldt bijvoorbeeld voor overlevenden van het non-hodgkinlymfoom [48].

Bij depressie of een angststoornis in de voorgeschiedenis moet men steeds overwegen of er misschien sprake is van een recidief, zonder overigens de diagnostiek op het somatische spoor achterwege te laten.

Moeheid past in het klinische beeld van infectieziekten. Kortdurende episoden van moeheid worden door huisartsen dan ook vaak aan (virale) infecties in de recente voorgeschiedenis toegeschreven. De veronderstelling dat langer durende moeheid (>4 weken) geassocieerd is met voorafgaande virale infecties (de zogenoemde postvirale moeheid) wordt niet ondersteund door prospectief onderzoek [49, 50] [E]. Uiteraard kan moeheid wel voorkomen als symptoom bij infectieziekten met een chronisch beloop, zoals tuberculose en hiv-infectie. Na een acute Q-koortsinfectie (de verwekker is de bacterie Coxiella burnetii, zie H. 5 Koorts bij volwassenen) krijgt ongeveer 20 % van de patiënten last van langdurige vermoeidheid (zie website RIVM voor actuele informatie). Deze vermoeidheid, de bijkomende klachten en de door patiënten ervaren beperkingen in maatschappelijk functioneren worden samengevat als het Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS) .

De ziekte van Pfeiffer, moeheid en depressie [51]

In een prospectief cohortonderzoek onder 250 patiënten in de Engelse huisartsenpraktijk werden vóórkomen en beloop van moeheidsklachten en psychiatrische beelden bestudeerd bij patiënten met een gewone acute bovensteluchtweginfectie, vergeleken met patiënten met de ziekte van Pfeiffer. Na een luchtweginfectie rapporteerde 20 % moeheid met een mediane duur van 3 weken (kwartielen: 2 resp. 4 weken). Na de ziekte van Pfeiffer was 47 % moe. Het verschil ten opzichte van bovensteluchtweginfecties was statistisch significant: het relatieve risico van moeheid was 2,3 (95 % betrouwbaarheidsinterval 1,3–4,1). De mediane duur van de moeheid bij de ziekte van Pfeiffer was 8 weken (kwartielen: 4 resp. 16 weken). Hoewel de ziekte van Pfeiffer bij een aantal patiënten tevens het ontstaan van een depressie triggerde, had deze een mediane duur van slechts 3 weken.

Soms kan de familieanamnese aanwijzingen geven voor een bepaalde diagnose, bijvoorbeeld type 2-diabetes. Ook risicofactoren voor bepaalde aandoeningen kunnen richting geven aan de diagnostiek, zoals bij hart- en vaatziekten.

7.7 Betekenis van de anamnese

Het beschikbare onderzoek naar de opbrengst van diagnostische activiteiten bij moeheid ondersteunt de opvatting dat vooral de anamnese belangrijke aanknopingspunten voor een verklaring kan opleveren [23, 24, 45] [A]. Is dit niet het geval, dan is de kans klein dat met verdergaande diagnostiek een ernstige somatische aandoening gevonden wordt [28, 42–44] [A].

Bij het structureren van het gesprek van patiënten die al geruime tijd last hebben van vermoeidheid is het belangrijk dat enerzijds de vermoeidheid goed in kaart wordt gebracht (aard, intensiteit enzovoort), maar anderzijds vaak ook juist over veel andere klachten die ogenschijnlijk weinig met de vermoeidheid te maken hebben moet worden gesproken (bijkomende klachten) om een meer causale richting in te kunnen slaan. De patiënt moet goed gehoord worden en de arts wil graag aanknopingspunten verzamelen om diagnostisch verder te komen. Op basis van de klachtexploratie beoordeelt de huisarts of er reden is te denken aan een psychisch probleem. In dat geval wordt de anamnese uitgebreid met een psychosociale anamnese [52]. In de literatuur over het diagnostisch beleid bij moeheid als hoofdklacht worden de volgende anamnesevragen aanbevolen [22, 23, 43] [C].

7.7.1 Aard van de Klacht

Het is belangrijk om eerst na te gaan wat de patiënt precies bedoelt met ‘moeheid’. Moeheid moet onderscheiden worden van sufheid of slaperigheid, ook al gaat het er vaak mee samen [24]. Het is zinvol om de hoeveelheid slaap te kwantificeren en de kwaliteit van de slaap te beoordelen. Moeheid in de zin van lusteloosheid, verlies van energie of interesse in activiteiten past bij depressie. Wanneer de patiënt snel moe wordt bij inspanning, is een somatische oorzaak waarschijnlijker. Ook patiënten met CVS klagen echter over een sterk beperkte inspanningstolerantie.

7.7.2 Intensiteit

Het gaat hierbij om de mate van belemmering in het dagelijks functioneren. Ernst en betekenis van de moeheid – leeftijd en tevoren bestaand prestatieniveau in aanmerking genomen – kunnen zo worden geschat. Een belangrijke reductie is een voorwaarde voor het vaststellen van een chronisch vermoeidheidssyndroom.

7.7.3 Begin en beloop

Het is van belang te vragen hoe lang de patiënt al last heeft van moeheid, en vooral of dit korter of langer is dan 6 maanden. Het laatste vooral vanwege een eventueel chronisch vermoeidheidssyndroom. Ook kan worden gevraagd of de moeheid plotseling of geleidelijk begon en aanvankelijk gerelateerd was aan een stressvolle gebeurtenis. Deze vragen kunnen de arts op het spoor van een mogelijk causale factor zetten. In verband met een verdenking op depressie kan worden gevraagd of de patiënt’s ochtends al moe is en’s avonds minder moe. Als de moeheid in de loop van de dag erger wordt, is dit een aanwijzing voor een somatische oorzaak.

7.7.4 Context

In dit kader kan de arts vragen naar de taken en dagelijkse bezigheden voor het begin van de moeheid. Ook kan hij vragen of de patiënt voldoende slaap en ontspanning heeft en hoe hij zich voedt. Met deze vragen gaat men fysieke, mentale en emotionele belasting en gebruikelijke belastbaarheid na om af te wegen of de moeheid als een fysiologisch verschijnsel dan wel als uiting van psychosociale problematiek te duiden is. Belastende gezinsomstandigheden of problemen op het werk verdienen exploratie. Daarbij is ook informatie over sociale steun (praktisch en emotioneel) nodig.

7.7.5 Beïnvloedende factoren

Hierbij valt te denken aan omstandigheden die de moeheid verergeren of verminderen, zoals het gebruik van (nieuwe) medicijnen en van alcohol.

Een duidelijk gunstig effect van rust past bij fysiologische moeheid en bij somatische oorzaken.

7.7.6 Bijkomende klachten

Eventuele bijkomende klachten kunnen van doorslaggevend belang zijn als uitgangspunt voor meer gerichte diagnostiek. Zo is het raadzaam om vragen te stellen die zijn gericht op het uitsluiten van infecties en maligniteiten [21]:

koorts;
nachtzweten;
verminderde eetlust;
vermagering;
veranderd defecatiepatroon.

Overige relevante bevindingen zijn de volgende:

- hoesten, of een veranderd hoestpatroon als symptoom van luchtweginfectie of bronchuscarcinoom;
- dyspnée d’effort, orthopneu en oedemen passen bij hartfalen;

proximale spierpijn of stijfheid wijst op een polymyalgia rheumatica;
dorst en veel plassen kunnen op een diabetes mellitus of hyperkaliëmie wijzen;
bij gejaagdheid, hartkloppingen en vermagering valt te denken aan een hyperthyreoïdie;
hartkloppingen of gejaagdheid kunnen naast hyperthyreoïdie ook duiden op een angststoornis;
kouwelijkheid, traagheid, obstipatie en gewichtstoename wijzen op hypothyreoïdie;
spierzwakte past bij neuromusculaire aandoeningen;
met het oog op mogelijk psychische oorzaken vraagt men naar een sombere stemming en verlies van interesse. Dit kan passen bij depressie.

Ten slotte is ook het uitvragen van risicogedrag van belang bij in eerste instantie onverklaarde moeheid:

roken; met het oog op de pathologie die daarvan het gevolg kan zijn;
misbruik van alcohol en andere middelen (incl. overmatig gebruik van psychofarmaca);
onveilige seksuele contacten (soa, hiv, HBV).

Over de voorspellende waarde van specifieke anamnesevragen zijn geen onderzoeksgegevens voorhanden. Als de anamnese geen aanknopingspunten voor een verklaring geeft, kunnen een heteroanamnese en een ‘moeheidsdagboek’ aanvullende informatie opleveren over het dagelijks functioneren, over factoren die de klacht beïnvloeden en over bijkomende klachten.

Er bestaan korte vragenlijsten om de moeheid te kwantificeren [53, 54]. Deze meetinstrumenten zijn eenvoudig toe te passen en kunnen gebruikt worden om het beloop van de moeheid te objectiveren. Het belang hiervan voor de praktijk staat nog niet vast.

7.8 Betekenis van het lichamelijk onderzoek

Het is vooral de informatie verkregen uit de anamnese op grond waarvan de arts het verdere diagnostische beleid bij moeheid uitzet, waaronder gericht lichamelijk en aanvullend onderzoek [55]. Indien de anamnese daarentegen geen aanknopingspunten oplevert, kan men zich afvragen wat de waarde is van een screenend algeheel lichamelijk onderzoek. De studies die naar de betekenis hiervan verricht zijn, laten een betrekkelijk geringe opbrengst zien [21, 23, 45, 46] [A]. Bij honderd volwassenen, verwezen in verband met moeheid als hoofdklacht die minstens 1 maand bestond, leverde een volledig lichamelijk onderzoek in twee gevallen een bijdrage aan de diagnose [44].

Voordelen van een algeheel lichamelijk onderzoek zijn dat het bijdraagt aan de zekerheid van arts en patiënt over het uitsluiten van belangrijke somatische aandoeningen, dat het eenvoudig uitvoerbaar is door elke algemeen arts, goedkoop is en mogelijk ingrijpender diagnostiek voorkomt. Het versterkt bovendien het gevoel van de patiënt serieus genomen te worden. Bij aanwijzingen voor een somatisatiestoornis is juist het lichamelijk onderzoek een belangrijk middel om een argument te hebben verdere diagnostiek achterwege te laten, tenzij er afwijkingen gevonden worden. Bij oudere patiënten, die soms relatief weinig klachten hebben bij somatische ziekten (‘symptoomverarming’) en bij wie de a-priorikans op somatische kwalen toch al veel hoger is, ligt het voor de hand om niet met een (hetero)anamnese te volstaan [56].

Enkele voorbeelden van belangrijke bevindingen uit een volledig lichamelijk onderzoek bij ouderen met moeheid als hoofdklacht zijn een vergrote lymfeklier, een voelbare tumor, aanwijzingen voor een endocriene ziekte (orthostatische hypotensie, habitus) en een (pijnlijke) zwelling van de arteria temporalis.

7.9 Betekenis van eenvoudig aanvullend onderzoek

7.9.1 Onderzoek van bloed en urine

Huisartsen vragen bij ongeveer de helft van alle patiënten met moeheid bloedonderzoek aan [36, 57]. Bij onderzoek naar de waarde van screenend laboratoriumonderzoek bij moeheidsklachten in eerstelijnspopulaties bleek dit bij 2–11 % bij te dragen aan het stellen van een somatische diagnose [28, 42–44, 58–61] [A]. Dit was vaker het geval bij ouderen [58]. Omdat bij gezonden elke bepaling 5 % kans op een afwijkende uitslag heeft (bij vijf bepalingen is dat 23 %) is het voor screenend bloedonderzoek essentieel om het aantal bepalingen beperkt te houden. De volgende bepalingen worden aanbevolen in de landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraak Rationeel aanvragen van bloedonderzoek [61].

Bloedonderzoek:

BSE;
Hb;
TSH/T4;
glucose;
creatinine (bij ouderen);
ALAT (bij gering vermoeden leveraandoening)

In de praktijk wordt hieraan vaak nog toegevoegd:

leukocytengetal en differentiatie.

Urineonderzoek:

nitriet;
leukocyten;
erytrocyten;
dipslide of kweek.

Laboratoriumonderzoek bij de klacht moeheid bleek in een onderzoek gebaseerd op gegevens uit de nationale studie (Nivel 2) vooral te dienen om de huisarts meer zekerheid te geven over een bepaalde diagnose [62]. Daarbij maakte het niet uit of de huisartsen somatische dan wel psychosociale beginhypothesen hadden. Anderzijds wordt beperkt screenend bloedonderzoek bij moeheid wel gebruikt om relatief veelvoorkomende diagnosen op te sporen of uit te sluiten, zoals diabetes mellitus en schildklierfunctiestoornissen [61].

Het onderscheidend vermogen van de BSE in de huisartsenpraktijk

Het onderzoek van de BSE heeft slechts beperkte waarde [63]. In een onderzoek naar het onderscheidend vermogen van de BSE bij patiënten voor wie de huisarts een BSE-bepaling geïndiceerd achtte (n = 362), bleek de kans op een ontsteking of maligniteit bij follow-up gedurende 3 maanden 16 % te zijn [64]. De BSE had voor maligniteiten en inflammatoire aandoeningen tezamen (‘niet-pluis’) bij een afkappunt van 27 mm in het eerste uur een sensitiviteit van 53 % en een specificiteit van 94 %. In deze onderzoekspopulatie bracht dit een positief voorspellende waarde van 48 % respectievelijk een negatief voorspellende waarde van 91 % met zich mee. Voor maligniteiten afzonderlijk was de sensitiviteit hoger (78 %), de specificiteit was hetzelfde als voor ontstekingen (94 %). Het afkappunt met het grootste onderscheidend vermogen ligt voor mannen rond 12 mm en voor vrouwen rond 28 mm. In dit onderzoek werd geen invloed van de leeftijd op het onderscheidend vermogen gevonden. Andere onderzoekers bevelen hogere afkapwaarden aan bij ouderen. De voorspellende waarde van een negatieve testuitslag van 91 % vergeleken met de a-priorikans van 84 % (immers 16 % ‘niet pluis’) betekent een winst van slechts 7 % en de kans op een ontsteking of maligniteit is ondanks een uitslag lager dan 27 mm toch nog 9 %. Daarom is het niet mogelijk om ontstekingen of maligniteiten met voldoende zekerheid voor arts en patiënt uit te sluiten. Het blijft essentieel om te trachten subtiele aanwijzingen voor onder meer een maligniteit te ontwaren, eventueel bij een volgend contact. Als men zulke aanwijzingen vindt, dient gerichte diagnostiek te worden verricht en niet te worden volstaan met een BSE. Als het gaat om het aantonen van een maligniteit of ontsteking moet opgemerkt worden dat een positief voorspellende waarde van 48 % betekent dat een bezinking boven de 27 mm bij 52 % fout-positief is. Dit komt door de lage voorafkans op afwijkingen (16 %). Hoe scherper de arts de indicatie stelt voor de bepaling om de voorafkans op te hogen, des te minder fout-positieve uitslagen men krijgt.

In een Nederlands overzichtsartikel over het beleid bij onverklaarde moeheid wordt voorgesteld om beperkt laboratoriumonderzoek te verrichten bij ouderen en alle patiënten bij wie de moeheid langer dan 1 maand bestaat, omdat in beide gevallen de a-priorikans op somatische aandoeningen toeneemt [65]. Ook een expliciet verzoek van de patiënt kan reden zijn voor het verrichten van bloedonderzoek. Urineonderzoek op nitriet, leukocyten en erytrocyten is vooral bij ouderen zinvol om overigens asymptomatische chronische urineweginfecties op te sporen [45]. Met het oog op de lage prevalentie van lever- en nieraandoeningen (zelfs bij patiënten met moeheid als hoofdklacht) achten sommigen daarop gerichte tests niet zinvol, terwijl anderen meten van het plasmacreatinine wel aanraden, omdat dit in combinatie met het bepalen van eiwit in de urine, een goede en eenvoudig te bepalen maat is voor het vaststellen van een nierinsufficiëntie . Bovendien is er verder geen enkele mogelijkheid om een lichte tot matige nierinsufficiëntie door anamnese of lichamelijk onderzoek vast te stellen. Bepaling van leverenzymen en nierfunctiematen blijkt incidenteel tot een verklarende diagnose te kunnen leiden [58]. Serologische tests waaronder IgM-EBV en hiv-antistoffen worden bij voorkeur alleen op indicatie gedaan [24].

Ondanks de grote kans op fout-positieve uitkomsten bij screenend bloedonderzoek blijkt er overigens, in tegenstelling tot wat men zou verwachten, geen cascade-effecten op te treden: artsen neigen bij afwijkende waarden zonder andere aanwijzingen voor pathologie niet tot herhalen van het onderzoek of tot verwijzing van de patiënt [66].

Wanneer de moeheid 6 maanden bestaat, is het volgens de CBO-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het chronische vermoeidheidssyndroom zinvol om ter uitsluiting van somatische pathologie opnieuw een grondige anamnese en een uitgebreid lichamelijk onderzoek te verrichten en de volgende bepalingen in het bloed aan te vragen: Hb, Ht, leukocytenaantal en -differentiatie, BSE, ferritine, TSH, vrij T4, glucose, creatinine, ALAT, bilirubine, γ-GT, alkalische fosfatase; in de urine bepaalt men leukocyten, eiwit en erytrocyten. Bij jongeren wordt dit aangevuld met coeliakie serologie, IgA, Na, K, Ca en albumine. Overige aanvullende diagnostiek vindt ook in die situatie alleen op gerichte indicatie plaats, op basis van anamnese en/of lichamelijk onderzoek [38] [C].

7.9.2 X-thorax en ECG

Wanneer moeheid bij ouderen meer dan 6 maanden bestaat verricht men een X-thorax en een ECG [38] [C].

7.10 Betekenis van complex aanvullend onderzoek

7.10.1 Verwijzingen

Uitsluitend op basis van specifieke bevindingen bij anamnese, lichamelijk onderzoek of aanvullend onderzoek of een volgehouden hulpvraag is het zinvol de patiënt te verwijzen naar een medisch specialist of hulpverlener in de maatschappelijke of geestelijke gezondheidszorg. Moeheid is immers een zodanig aspecifieke klacht dat het zonder verdere aanknopingspunten onmogelijk is om een indicatie te stellen voor specialistisch aanvullend onderzoek. De a-priorikansen op specifieke aandoeningen zijn daarvoor te laag, indien bij grondige anamnese, lichamelijk en eenvoudig aanvullend onderzoek geen afwijkingen gevonden zijn. Nadelen van verwijzing zijn medicalisering, c.q. somatische fixatie, druk op en kosten van tweedelijnsvoorzieningen en fout-positieve bevindingen. Een overweging die pleit voor verwijzing naar bijvoorbeeld een internist is dat de eenvoudige diagnostiek nog eens overgedaan wordt door een collega, wat meer zekerheid geeft. Herhaling leidt immers tot hogere betrouwbaarheid. Het is de vraag of daarvoor een andere huisarts niet volstaat.

7.10.2 Geavanceerd beeldvormend onderzoek

Er worden bij patiënten met vage klachten wel CT- of MRI-scans verricht in privéklinieken. In populaties met een lage voorafkans op belangrijke aandoeningen, zoals gezonde mensen zonder voorselectie of patiënten met alleen aspecifieke klachten zoals moeheid, wordt het verrichten van health-checks met behulp van geavanceerde beeldvormende technieken sterk ontraden [67]. Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit. Verder leveren CT-scans stralingsschade op. Een groot bezwaar is de aanzienlijke kans op fout-positieve uitkomsten (91 % bij voorafkans van 1 %, sensitiviteit 95 % en specificiteit 90 %). Deze uitkomsten leiden tot onnodige ongerustheid en mogelijke schade door aanvullend onderzoek en behandeling (punctie, biopsie, operatie), terwijl onderzoek met een gunstige uitkomst een vals gevoel van geruststelling geeft, zodat daarna mensen die symptomen ontwikkelen, geen arts raadplegen [68].

Auteurs: H. de Vries, A. Thijs
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Gepubliceerd in: Diagnostiek van alledaagse klachten, hoofdstuk 7

Literatuur

1. NANDA. Fatigue. In: MacFarland G, MacFarlane E, redacteuren. Nursing diagnosis and intervention. 2e druk. St. Lewis: Mosby; 1993. p. 288–92.

2. Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad: Meditekst; 1991.

3. Kenter EGH, Okkes IM. Prevalentie en behandeling van vermoeide patiënten in de huisartspraktijk; gegevens uit het Transitieproject. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:796–801.PubMed

4. Chen MK. The epidemiology of self-percieved fatigue among adults. Prev Med. 1986;15:74–81.CrossRefPubMed

5. Bensing JM, Schreurs K. Sekseverschillen bij moeheid. Huisarts Wet. 1995;138:412–21.

6. Linden MW van der, Westert GP, Bakker D de, et al. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: Nivel; 2004.

7. Pawlikowska T, Chalder T, Hirsch SR, et al. Population based study of fatigue and psychological distress. BMJ. 1994;308:763–6.CrossRefPubMedPubMedCentral

8. Rijken PM, Velden J van der, Dekker J, et al. Moeheid en het chronisch vermoeidheidssyndroom. Utrecht: Nivel; 1996.

9. Hardy SE, Studenski SA. Fatigue predicts mortality in older adults. J Am Geriatr Soc. 2008;56:1910–4.CrossRefPubMedPubMedCentral

10. Sabes-Figuera R, McCrone P, Hurley M, et al. The hidden cost of chronic fatigue to patients and their families. BMC Health Serv Res. 2010;10:56.CrossRefPubMedPubMedCentral

11. Bleijenberg G. Attributies en chronische vermoeidheid. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:1510–2.PubMed

12. Morrel DC, Wale CJ. Symptoms perceived and recorded by patients. J R Coll Gen Pract. 1976;26:192–9.

13. David A, Pelosi A, McDonald E, et al. Tired, weak, or in need of rest: fatigue among general practice attenders. BMJ. 1990;301:1199–202.CrossRefPubMedPubMedCentral

14. Windt DA van der, Dunn KM, Spies-Dorgelo MN, et al. Impact of physical symptoms on perceived health in the community. J Psychosom Res. 2008;64:265–74.

15. Cardol M, Bensing J, Verhaak P, Bakker D. Fatigue: determinants, course and care [Moeheid: determinanten, beloop en zorg]. Utrecht: Nivel; 2005.

16. Okkes IM, Oskam SK, Boven K van, Lamberts H. Data uit het Transitieproject (1985–2003). 2005.www.transhis.nl.

17. Nijrolder I, Windt DA van der, Horst HE van der. Prognosis of fatigue and functioning in primary care: a 1-year follow-up study. Ann Fam Med. 2008;6:519–27.

18. Nijrolder I, Leone SS, Horst HE Van der. Explaining fatigue: an examination of patient causal attributions and their (in)congruence with family doctorsʼ initial causal attributions. Eur J Gen Pract. 2015;1:1–6.

19. Ridsdale L, Evans A, Jerrett W, et al. Patients who consult with tiredness: frequency of consultation, perceived causes of tiredness and its association with psychological distress. Br J Gen Pract. 1994;44:413–6.PubMedPubMedCentral

20. Kirk J, Douglas R, Nelson E, et al. Chief complaint of fatigue: a prospective study. J Fam Pract. 1990;30:33–41.PubMed

21. Matthews DA, Manu P, Lane TJDA. Evaluation and management of patients with chronic fatigue. Am J Med Sci. 1991;302:269–77.CrossRefPubMed

22. Zaat JOM, de Haan M, Claessen FAP. Huisarts en moeheid. Maarssen: Elsevier; 1998.

23. Ruffin MT, Cohen M. Evaluation and management of fatigue. Review. Am Fam Physician. 1994;50:625–34.PubMed

24. Fosnocht KM, Ende J. Approach to the adult patient with fatigue. www.uptodat.com; topic laatste update 4 maart 2015. Geraadpleegd op: 20 oktober 2015.

25. Terluin B. Overspanning onderbouwd. Een onderzoek naar de diagnose surmenage in de huisartspraktijk [dissertatie]. Utrecht: Universiteit van Utrecht; 1994.

26. Solberg LI. Lassitude. A primary care evaluation. JAMA. 1984;251:3273–6.CrossRef

27. Seller RH, Symons AB. Differential diagnosis of common complaints, 6e druk. Philadelphia, PA: Saunders; 2012.

28. Knottnerus JA, Starmans R, Vissers A. Diagnostische conclusies van de huisarts naar aanleiding van onverklaarde moeheid. Huisarts Wet. 1987;30:9–12.

29. Hjelm M, Wadman B. Clinical symptoms, haemoglobin concentrations and erythrocyte biochemistry. Clin Haematol. 1974;3:689–703.

30. Verdon F, Burnand B, Stubi CL, et al. Iron supplementation for unexplained fatigue in non-anaemic women: double blind randomised placebo controlled trial. BMJ. 2003;326(7399):1124.CrossRefPubMedPubMedCentral

31. Roy S, Sherman A, Monari-Sparks MJ, et al. Correction of low vitamin D improves fatigue: effect of correction of low vitamin D in fatigue study (EViDiF study). N Am J Med Sci. 2014;6:396–402.CrossRefPubMedPubMedCentral

32. Fosnocht KM, Ende J. Approach to the adult patient with fatigue. Uptodate www.uptodate.com, laatste update Maart 2015. Geraadpleegd op: oktober 2015.

33. Wessely S, Chalder T, Hirsch S, et al. Psychological symptoms, somatic symptoms, and psychiatric disorder in chronic fatigue and chronic fatigue syndrome: a prospective study in the primary care setting. Am J Psychiatry. 1996;153:1050.CrossRefPubMed

34. Weel-Baumgarten EM van, Gelderen MG van, Grundmeijer HGLM, et al. NHG-standaard Depressie. 2e herziening. 2012. www.nhg.org/NHG-standaarden.

35. Koch H, Bokhoven MA van, Riet G ter, et al. What makes general practitioners order blood tests for patients with unexplained complaints? A cross-sectional study. Eur J Gen Pract. 2008;15:22–8.

36. Skapinakis P, Lewis G, Mavreas V. Temporal relations between unexplained fatigue and depression: longitudinal data from an international study in primary care. Psychosom Med. 2004;66:330–5.CrossRefPubMed

37. IOM (Institute of Medicine). Beyond myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: redefining an illness. Washington, DC: The National Academies Press; 2015. www.iom.edu/mecfs.

38. Richtlijn voor diagnose, behandeling, begeleiding en beoordeling van patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). Utrecht: CBO; 2013. www.diliguide.nl/document/3435.

39. Kenter EGH, Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Tiredness in Dutch family practice. Data on patients complaining of and/or diagnosed with ‘tiredness’. Fam Pract. 2003;20:434–40.CrossRefPubMed

40. Nijrolder I, Windt D van der, Vries H de, Horst HE van der. Diagnoses during follow-up of patients presenting with fatigue in primary care. CMAJ. 2009;181:683–6.

41. Sugarman JR, Berg AO. Evaluation of fatigue in a family practice. J Fam Pract. 1984;19:643–7.PubMed

42. Kroenke K, Wood DR, Mangelsdorff D, et al. Chronic fatigue in primary care. Prevalence, patient characteristics and outcome. JAMA. 1988;260:929–34.CrossRefPubMed<

Huisartsgeneeskunde

Artikel bewaren