Perianale fistels bij de ziekte van Crohn vormen een aanzienlijke uitdaging binnen de gastro-enterologie en chirurgie. Deze complicatie vraagt om een zorgvuldig afgestemde samenwerking tussen huisarts, gastro-enteroloog en colorectaal chirurg. Hierbij een praktisch behandelmodel dat handvatten biedt voor een gestructureerde aanpak van deze complexe aandoening.
Het gepresenteerde behandelschema is gebaseerd op bestaande onderzoeksgegevens én jarenlange klinische ervaring. Het is geen officiële richtlijn, maar biedt een nuttig kader voor artsen om patiënten met perianale fistulerende Crohn doelgericht te begeleiden.
Eerste beoordeling: is er sprake van pijn?
Het startpunt in de beoordeling van een patiënt met een perianale fistel is een eenvoudige, maar belangrijke vraag: ervaart de patiënt pijn?
Bij pijn: denk aan een abces
Wanneer er pijn aanwezig is, kan dit wijzen op een onderliggend abces. In dat geval is een onderzoek onder narcose noodzakelijk om te bevestigen of er daadwerkelijk een abces aanwezig is. Indien dit wordt vastgesteld, dient het abces chirurgisch te worden gedraineerd.
Tijdens deze ingreep plaatst de chirurg vaak een of meerdere setons (dunne drains) in de fistelgang om open drainage te behouden. Dit voorkomt verdere infectie en bereidt de patiënt voor op eventuele medicamenteuze behandeling.
Medicamenteuze behandeling na drainage
Na drainage van het abces bestaat de standaardbehandeling meestal uit een tumor necrosis factor (TNF)-remmer in combinatie met een immunomodulator.
de combinatie van infliximab en azathioprine IS in de praktijk een eerste keus voor patiënten met een perianale fistel.
Hoewel infliximab tot de oudere biologische middelen behoort, tonen zowel onderzoek als klinische ervaring aan dat het nog steeds een waardevolle rol speelt.
Alternatieven bij onvoldoende respons
Bij patiënten die niet reageren op of intolerant zijn voor TNF-remmers, komen andere geavanceerde therapieën in aanmerking, waaronder:
- Janus kinase (JAK)-remmers
- Interleukine-23 (IL-23)-remmers
- Anti-integrinen
Deze middelen bieden mogelijkheden voor patiënten bij wie de traditionele behandeling niet het gewenste effect heeft.
Bij geen pijn: beeldvorming als eerste stap
Wanneer er géén pijn aanwezig is, is beeldvorming de volgende stap. Een bekken-MRI of endoscopische echografie helpt onderscheid te maken tussen een eenvoudige en een complexe fistel.
Eenvoudige fistel zonder ontsteking
Bij een eenvoudige fistel zonder tekenen van actieve darmontsteking kan een fistulotomie worden overwogen. Hierbij wordt het fistelkanaal chirurgisch geopend om genezing te bevorderen. De patiënt wordt vervolgens gecontroleerd op genezing en complicaties.
Fistel met darminflammatie
Wanneer er, ondanks het ontbreken van pijn, sprake is van actieve Crohn-ontsteking, is het raadzaam om een anti-TNF-therapie te starten. Dit ondersteunt zowel de behandeling van de fistel als de onderliggende ontsteking in de darmwand.
Complexe fistels en vervolgbehandeling
Indien de MRI een complex fistelpatroon laat zien, is aanvullende of geavanceerde therapie aangewezen. Het beloop dient zorgvuldig te worden gemonitord, doorgaans met herhaalde bekken-MRI’s.
Evaluatie van herstel
Wanneer de fistel tekenen van genezing vertoont (gesloten tractus), wordt de lopende behandeling voortgezet. Bij uitblijvend herstel kunnen aanvullende opties worden overwogen, zoals:
- Plaatsing van extra setons
- Een flap-procedure
- Ligation of Intersphincteric Fistula Tract (LIFT)
In zeldzame gevallen, bij therapieresistente fistels, kan een tijdelijke ileostomie of colostomie noodzakelijk zijn om de ontsteking lokaal tot rust te brengen.
Stamceltherapie: (nog) geen doorbraak
Hoewel er aanvankelijk hoop bestond dat stamcelinjecties fistelgangen konden sluiten, bleek uit vervolgonderzoek in de Verenigde Staten dat dit geen aantoonbaar voordeel opleverde ten opzichte van placebo. Hierdoor is het onwaarschijnlijk dat stamceltherapie op korte termijn een praktische behandeloptie wordt.
Slotbeschouwing
Het gepresenteerde behandelschema is gebaseerd op bestaande onderzoeksgegevens én jarenlange klinische ervaring. Het is geen officiële richtlijn, maar biedt een nuttig kader voor artsen om patiënten met perianale fistulerende Crohn doelgericht te begeleiden.
Voor huisartsen is het vooral belangrijk om vroegtijdig signalen van fistelvorming of abcesvorming te herkennen en de patiënt snel door te verwijzen naar een gespecialiseerd centrum. Een multidisciplinaire aanpak blijft de sleutel tot het verbeteren van de kwaliteit van leven van deze patiëntengroep.
