Ouderenzorg
25 mrt 2019

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Delier bij een vrouw van 82 jaar

Tijdens het spreekuur wordt u gebeld door uw assistente. Zij meldt dat mevrouw De Groot (82) erg onrustig is, de familie en verzorging zitten met de handen in het haar. Of de dokter gelijk wil komen, want zo kan het niet langer.
U kent mevrouw De Groot al jaren. Zij is een gepensioneerde dierenarts, bij wie vorig jaar een ovariumcarcinoom werd gevonden. Nadat het maandenlang naar redelijke tevredenheid was gegaan, ging het de laatste weken toch onherroepelijk bergafwaarts. Een metastase in het kleine bekken zorgde voor toenemende pijnklachten, waardoor de morfine binnen korte tijd flink opgetitreerd moest worden. Mevrouw De Groot had vorige week aangegeven dat de pijn draaglijk was, maar dat zij graag in aanmerking wilde komen voor euthanasie. De huisarts heeft hierover enkele gesprekken met haar gehad en het consult door de SCEN-arts staat al gepland.

De relatie die mevrouw De Groot heeft met haar huisarts is al vanaf het begin bijzonder te noemen, en valt te karakteriseren als een haat-liefdeverhouding. Mevrouw De Groot is altijd erg onzeker geweest over allerlei lichamelijke klachten en kwalen, daarbij zelfs neigend naar hypochondrie. Alhoewel zij haar onzekerheid zelf ook buitengewoon vervelend vond, was ze niet bij machte haar angstklachten te overwinnen en schaamde ze zich ervoor dat ze zich met haar klachten bloot moest geven bij deze ‘jonge dokter’. Dit leidde ertoe dat ze nogal hautain uit de hoek kon komen en meermalen op luide toon aanvullend specialistisch onderzoek had geëist. Enkele goede gesprekken hadden de relatie in de jaren erna gelukkig verbeterd, zodat er een zeker wederzijds respect was ontstaan.

Op weg naar het statige jarendertighuis in de boomrijke laan waar mevrouw De Groot woont, overdenkt de huisarts de mogelijkheden. Wat kan er aan de hand zijn? Dehydratie? Overdosering van het opioïd? Metastasen in het hoofd? En wie van de familie zou er zijn? Want alhoewel de vrede met mevrouw De Groot zelf allang was gesloten, kreeg de huisarts altijd onmiddellijk het gevoel in de verdediging gedrukt te worden door de familieleden van mevrouw De Groot. Vooral de jongste zoon (‘hoog in de boom’ bij KPMG) en zijn vrouw (senior consultancy advisor, of zoiets) hadden nogal eens de neiging op luide toon allerlei verklaringen te eisen. Meestal in de trant van: “en waarom hebt u niet…”

De familie blijkt voltallig aanwezig. De oudste dochter zit in bed bij mevrouw De Groot, die de huisarts met grote angstige ogen aanstaart. Ze schuift onrustig heen en weer en probeert uit bed te komen. Haar witte piekhaar ligt plakkerig op haar hoofd. De rest van de familie zit handenwrijvend afwisselend naar haar en naar de huisarts te kijken. Zij zijn duidelijke opgelucht dat er nu iemand is die alle problemen zo dadelijk gaat oplossen. “Ik wil hier weg!”, roept mevrouw De Groot uit. Dit herhaalt ze meermalen, een gesprek blijkt niet mogelijk.

Wat zou u doen?

  1. Er is overduidelijk sprake van een delier, hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door die hoge dosis opioïd en mogelijk verergerd door uitdroging en verminderde nierfunctie. De eerste stap is dus om een opioïdantagonist te geven. U spuit langzaam naloxon 0,4 mg in 10 ml fysiologisch zout intramusculair.
  2. U onderzoekt mevrouw De Groot en gaat ervan uit dat er waarschijnlijk cerebrale metastasering heeft plaatsgevonden. U schrijft dexamethason voor en belooft dat u de volgende dag het effect komt bepalen.
  3. U realiseert zich dat elke behandeling gedoemd is te mislukken als niet alle neuzen dezelfde kant opstaan. Dat betekent dat u waarschijnlijk wel een uur bezig zult zijn om met de familie te praten. U kunt de rest van uw spreekuur rustig vergeten.
  4. U geeft mevrouw De Groot haloperidoldruppels en belooft de familie dat u na uw spreekuur terugkomt om het verdere beleid door te spreken.

Toelichting

Het is duidelijk dat er bij mevrouw De Groot sprake is van een delier. Een delier is meestal multifactorieel bepaald. In het geval van mevrouw De Groot kan cerebrale metastasering een rol spelen, er kan sprake zijn van een infectieuze oorzaak (pneumonie, urineweginfectie) en het kan ook nog aan de opioïden liggen die recentelijk werden opgehoogd. Het ophogen van de opioïden vindt, als het goed is, plaats aan de hand van de hoeveelheid escapemedicatie die de patiënt heeft genomen. Hierbij is er geen plafondeffect: de hoeveelheid morfine die iemand nodig heeft, is de hoeveelheid morfine die iemand nodig heeft. De dosisverhoging van de opioïden zou best kunnen bijdragen bij het tot stand komen van het delier, maar het antagoneren van de opioïden zal gegarandeerd een onacceptabele toename van de pijn teweegbrengen. Het toedienen van naloxon om het delier van mevrouw De Groot te behandelen, is dan ook geen goed idee. Daar komt nog bij dat naloxon een zeer krachtige opioïdantagonist is en dat de benodigde hoeveelheid naloxon intraveneus getitreerd zou moeten worden (niet intramusculair). Aangezien mevrouw De Groot in haar delirante toestand erg onrustig is, zal alleen al het inbrengen van een infuus een zeer moeizame exercitie worden.
U onderzoekt mevrouw De Groot en stelt vast dat ze geen koorts heeft. Er is geen blaasdemping, ze hoest niet meer dan anders, de glucose is niet gestoord en bij navraag bij de familie lijkt ook het plassen geen problemen op te leveren (er is helaas geen urine voorhanden voor een nitriettest). Cerebrale metastasering zou een (mede)oorzaak van het delier kunnen zijn. In dat geval zou dexamethason een goede behandeling vormen. Er is echter geen hard bewijs voor hersenmetastasering en daar komt bij dat de werking van dexamethason op zijn snelst over enkele uren plaatsvindt en dat duurt te lang. Dit delier moet zo snel mogelijk worden behandeld. Controle van het toestandsbeeld een dag na de behandeling duurt dan ook te lang.

Iedere (huis)arts herkent de situatie dat hij/zij in omstandigheden terechtkomt waarin iedere adequate medische behandeling gedoemd is te mislukken als niet eerst alle neuzen dezelfde kant op komen te staan. Soms moet de huisarts hiertoe praten als Brugman, zoals ook hier in huize De Groot. De familie is van nature al erg kritisch en bevindt zich in een situatie waarover ze geen controle hebben. Bovendien zien zij hun stervende moeder in een deplorabele en – in wezen – mensonterende toestand. Ze hebben gelijk als ze vinden dat het zo niet langer kan!

Dan schiet u een goede tussenoplossing te binnen. U legt kort uit dat u denkt dat het delier wordt veroorzaakt door de opioïden, dat dat een vervelende, maar behandelbare bijwerking is en dat u daar nu direct iets aan gaat doen. U geeft mevrouw De Groot een intramusculaire injectie met 2 mg haloperidol en legt de familie uit dat u het effect ervan binnen een half uur verwacht. U vertelt dat u uw spreekuur af gaat maken en over een uur terugkomt om te kijken hoe het gaat. U belooft dat u dan met de patiënt en familie samen uitgebreid gaat praten over het plan voor de komende dagen.

Het delier komt vaak voor bij terminaal zieke patiënten. Bij het klassieke delier denkt men aan een acuut verwarde patiënt die aan zijn lakens plukt, met een wisselend bewustzijn en onsamenhangende hallucinaties. Maar in tegenstelling tot een psychomotore agitatie kan een delier zich ook presenteren door bewegingsarmoede: het apathische/hypoactieve delier. Bewustzijnsdaling staat bij dit type delier op de voorgrond, zodat het veel moeilijker is te herkennen. Een delier heeft altijd een somatische oorzaak. Bij terminaal zieke patiënten in de thuissituatie is aanvullend onderzoek om achter de precieze oorzaak van het delier te komen niet voorhanden of niet (meer) aan de orde. Toch is het goed basaal onderzoek te verrichten om een indruk te krijgen van de mogelijke oorzaak. Is de patiënt gedehydreerd of is er sprake van urineretentie? Dit is bij lichamelijk onderzoek redelijk eenvoudig vast te stellen. Ga na of de patiënt nog plast en of dat genoeg is. Is er sprake van een onderliggende infectie, zoals een pneumonie of urineweginfectie? Door bij het lichamelijk onderzoek de temperatuur te meten en (zo mogelijk) een nitriettest te doen, weten we al veel meer. Is er sprake van een opioïdgeïnduceerd delier? Ga na hoe de opbouw van de huidige opioïddosis tot stand kwam. Ging dat wellicht te snel? Is er sprake van onbedoelde overdosering? Zo niet, dan moet het delier worden behandeld en de opioïddosering worden gehandhaafd. Is er sprake van hersenmetastasering, elektrolytafwijkingen of andere metabole stoornissen? Misschien wel, maar als er geen evidente neurologische uitval kan worden gevonden bij het lichamelijk onderzoek, is daar bij deze categorie patiënten niet goed achter te komen.

De diagnostiek en behandeling van de delirante, terminaal zieke patiënt in de thuissituatie kenmerken zich door adequaat lichamelijk onderzoek en een pragmatische aanpak. Dat betekent dat de oorzaak van het delier zo mogelijk moet worden behandeld en dat anders het delier onverwijld symptomatisch wordt behandeld. Het middel van eerste keus is haloperidol. Geef de onrustige, geagiteerde patiënten om te beginnen 2 mg haloperidol intramusculair, zo nodig na een half uur te herhalen bij onvoldoende effect. Wanneer de patiënt rustiger is, kan men overgaan op haloperidol per os; geef 0,5-1 mg per keer, herhaal steeds na een half uur totdat er voldoende effect is. Geef bij contra-indicatie of wanneer ongewenste extrapiramidale bijwerkingen optreden, een niet-tricyclisch antidepressivum: trazodon of mianserine. Wanneer er sprake is van een (alcohol)onthoudingsdelier, geef een benzodiazepine, bijvoorbeeld diazepam of oxazepam.
In geval van verwardheid door hersenmetastasering kan – naast de symptomatische behandeling van een eventueel delier – dexamethason worden voorgeschreven. Start met tweemaal daags 4–8 mg, bouw dit enkele dagen later bij goed effect af als de situatie dit toelaat.

Uit: Pijnproblemen in de praktijk, Hoofdstuk 10 Delier bij een vrouw van 82 jaar