De patiënt met dwangklachten | Casus

OCS veroorzaakt bij patiënten en hun omgeving vaak een sterk verminderde levenskwaliteit. Huisartsen dienen OCS-klachten gericht uit te vragen bij signalen hiervan door de patiënt zelf of diens omgeving. Hoe vroeger in de aandoening de diagnose gesteld en de behandeling ingesteld wordt, des te gunstiger is de prognose. Directe verwijzing naar ervaren en erkende GGZ-hulpverleners in eerste of tweede lijn is noodzakelijk. Behandeling van eerste keus is exposure in vivo met responspreventie, daarna cognitieve gedragstherapie. In afwachting van gespecialiseerde hulpverlening kunnen huisarts en POH-GGZ goede psycho-educatie en ondersteunende gesprekken bieden. In overleg met een psychiater kan bij ernstige klachten en een comorbide depressie met een SSRI gestart worden. OCS kent geen spontaan herstel en heeft ondanks vaak effectieve behandeling een slechte prognose, waardoor de aandoening meestal chronisch recidiverend is. Ook daarin hebben de huisarts en POH-GGZ een belangrijke rol door het vroegtijdig signaleren van therapieontrouw tijdens het eerste jaar na herstel, een recidief en het monitoren door minimaal halfjaarlijkse contacten met deze kwetsbare patiëntengroep.

Casus Elsbeth Appel

De 33-jarige Elsbeth Appel komt bij haar huisarts omdat ze de laatste maanden in toenemende mate last heeft van haar perfectionisme. Daarbij heeft ze geen controle meer over haar gedachten. Ze is continu bezig met opruimen en zaken rechtleggen. Bij thuiskomst na een werkdag kan ze haar man en kinderen niet begroeten voordat alles (haar jas, tas, sleutels, mobiele telefoon enz.) precies op de juiste plaats ligt. Ook als haar kinderen van 1 en 3 jaar aandacht vragen kan ze hier pas op ingaan nadat ze klaar is met haar ‘bezigheden’. Haar echtgenoot is radeloos en heeft haar gevraagd naar de huisarts te gaan om te vragen of ze hulp kan krijgen, want zo gaat het niet langer.

De huisarts vraagt aan mevrouw Appel wat de reden is om eerst haar werkzaamheden af te ronden en wat er zou kunnen gebeuren als ze dit niet zou doen. Haar antwoord is dat ze sinds jaren denkt dat haar familieleden iets zal overkomen als ze alles niet piekfijn in orde heeft. Ook vertelt ze dat sinds de geboorte van haar jongste kind de klachten zijn toegenomen. De dreigende bezuinigingen op haar werk leveren haar ook veel stress op. Omdat ze hier onzeker van wordt, neemt haar perfectionisme nog toe. Ze kan hier heel rationeel over nadenken, maar het lukt haar niet om rationeel te handelen.

De huisarts verwijst patiënte direct naar de specialistische GGZ, waar ze twee maanden later gezien wordt tijdens de intakeprocedure. Daar vertelt mevrouw Appel dat ze al sinds haar jeugd in wisselende mate te kampen heeft met dwangklachten. Nu uit zich dit vooral in poetsdwang (symptoomdimensie symmetrie en orde, in mindere mate de dimensie twijfel en controle; de andere twee dimensies spelen geen rol bij patiënte). Het niet uitvoeren van de dwanghandelingen (patroonmatig schoonmaken en ordenen) leidt tot spanning (maag- en hoofdpijn) en onrust. Ze kan het uitvoeren van de handelingen nauwelijks of niet uitstellen.

De obsessie dat er iets erg zou gebeuren met familieleden als ze niet toegaf aan haar teldwang, stond vooral in het verleden op de voorgrond, daar heeft ze nu geen last meer van. Ze beseft dan ook dat haar gedrag grotendeels een gewoonte is geworden. Haar klachten nemen een groot deel van de dag in beslag en hebben een zeer groot effect op haar welbevinden en functioneren. Vooral thuis leidt dit tot relationele spanningen. Er is geen sprake van een comorbide depressie maar ze geeft wel aan zich meestal erg moe te voelen als gevolg van uitputting door de dwang. Verder blijkt dat patiënte perfectionistisch is en houdt van voorspelbaarheid, zekerheid en betrouwbaarheid. Ze is zeer rigide en verdraagt het heel moeilijk als van patronen wordt afgeweken.

Mevrouw Appel krijgt de diagnose ernstig, recidiverende OCS, met in de differentiaaldiagnose OCPS.

In het algemeen, zoals ook in deze casus, heeft OCS een grote impact op de naasten van een patiënt. Daarom is het van belang om de directe omgeving (in dit geval de partner) te betrekken bij ten minste het psycho-educatiedeel van de therapie. Het opstellen van een holistische verklaring samen met patiënte gaf inzicht in de samenhang van haar automatische gedachten, de oorzaken en de in standhoudendefactoren van haar gedrag. Daarnaast kreeg patiënte ondersteuning via de e-health-modules, cognitieve gedragstherapie, exposure response prevention en relatie-ondersteunende gesprekken. Medicatie wil patiënte nog absoluut niet in dit stadium.

Diagnose en verwijzing

De diagnose obsessief-compulsieve stoornis (OCS) wordt meestal laat gesteld omdat patiënten zich schamen voor hun klachten en gedrag. Patiënten hebben geen controle over hun dwanggedachten en trachten hun negatieve emoties (angst, walging of onrust) te neutraliseren door het uitvoeren van hun fysieke of mentale dwanghandelingen. Dit neemt een groot deel van de dag in beslag. OCS veroorzaakt bij patiënten en hun omgeving vaak een sterk verminderde levenskwaliteit. Huisartsen dienen OCS-klachten gericht uit te vragen bij signalen hiervan door de patiënt zelf of diens omgeving. Hoe vroeger in de aandoening de diagnose gesteld en de behandeling ingesteld wordt, des te gunstiger is de prognose.

Directe verwijzing naar ervaren en erkende GGZ-hulpverleners in eerste of tweede lijn is noodzakelijk. De behandeling van eerste keus is exposure in vivo met responspreventie, daarna cognitieve gedragstherapie. In afwachting van gespecialiseerde hulpverlening kunnen huisarts en POH-GGZ goede psycho-educatie en ondersteunende gesprekken bieden. In overleg met een psychiater kan bij ernstige klachten en een comorbide depressie met een SSRI gestart worden.