Blended diet als alternatief voor sondevoeding bij kinderen

Inleiding

Sondevoeding wordt gebruikt als kinderen niet of onvoldoende eigen voedingsinname hebben. Commerciële, kant-en-klare sondevoeding (CSV) wordt al decennia veelal naar tevredenheid in de diëtistische behandeling gebruikt. De afgelopen jaren is een groeiend aantal patiënten geïnteresseerd in blended diet (BD). Problemen bij sondevoeding zoals diarree en spugen, maar ook de huidige trends zoals een steeds grotere voorkeur voor pure, natuurlijke en onbewerkte voeding, hebben ervoor gezorgd dat BD groeit aan populariteit.

Het gebruik van blended diet is niet nieuw (Chernoff (²⁰⁰⁶)). In de geschiedenis van enterale voeding wordt beschreven dat 3.500 jaar geleden rectaal gevoed werd om darmproblemen te genezen. Voor duizenden jaren was rectaal voeden de enige keuze, omdat het te ingewikkeld was om het bovenste deel van het maag-darmkanaal goed te gebruiken. In de achttiende eeuw werd er voor het eerst gebruikgemaakt van een holle katheter en spuit voor het toedienen van gepureerde voeding op de maag. Als gevolg van de industriële ontwikkeling in de negentiende en twintigste eeuw werden er steeds meer verschillende sondes, pompen en soorten sondevoedingen ontwikkeld. Dit gaf gemak, verbeterde de kwaliteit en de voeding was van een gestandaardiseerde samenstelling. Hierdoor raakte blended diet op de achtergrond. Nu, in de 21^ste eeuw, is er hernieuwde aandacht voor blended diet. Ook producenten van commerciële sondevoeding maken meer gebruik van echte voedingsmiddelen in hun sondevoedingen (o.a. HIPP^®, Compleat Paediatric^®). Deze sondevoedingen bevatten ingrediënten op basis van echte voedingsmiddelen, zoals kippenvlees, perzikpuree enzovoort.

In Nederland is in 2020 de werkgroep BD van het Netwerk Kinderdiëtisten (NKD) opgericht. Er is een literatuuronderzoek gedaan, op basis waarvan het Standpunt Blended diet bij kinderen is opgesteld (Van Boxtel et al. (²⁰²⁰)). Dit om meer kennis te verwerven en ervoor te zorgen dat BD op een verantwoorde manier wordt toegepast. De werkgroep heeft ook een richtlijn en een brochure ontwikkeld voor diëtist en patiënt. Veel van de adviezen kunnen ook van toepassing zijn op volwassenen. Op Europees niveau is in 2022 een Joint position paper verschenen van de ESPGHAN (Köglmeier et al. (²⁰²³)).

Blended diet en toepassing in de praktijk

Blended diet is een zelfbereide voeding die zo fijn gepureerd is dat het met een spuit via de sonde kan worden gegeven. BD kan als volledige voeding gegeven worden, maar ook in combinatie met zelf gegeten maaltijden, kant-en-klare sondevoeding en/of medische, commerciële drinkvoeding. Voor een combinatie van BD en commerciële sondevoeding wordt bijvoorbeeld gekozen als er weinig tijd is om te koken of tijdens vakantie, of de opvang geeft om hygiëne redenen de voorkeur aan een kant-en-klaar product. Voor het veilig gebruik van BD door zowel het kind als de zorgverlener is het advies om dit alleen op een sonde met minimaal charrière 14 te geven.

Redenen om blended diet te geven

In de literatuur worden diverse positieve effecten van BD beschreven. Hierbij moet de kanttekening worden geplaatst dat het onderzoek vooralsnog beperkt is en vooral observationeel en retrospectief van aard. In de meeste studies werd er geen controlegroep meegenomen.

De volgende positieve effecten zijn beschreven (Breaks et al. (²⁰¹⁸); Batsis et al. (²⁰²⁰); Bennet et al. (²⁰²⁰); Köglmeier et al. (²⁰²³)):

• Psychologische, sociale en emotionele voordelen. Ouders/verzorgers vinden het prettig als een kind kan mee-eten met het gezin. Ook eigen voedingsvoorkeuren, bijvoorbeeld vegetarisch of biologisch eten, kunnen gemakkelijker worden gerealiseerd.
• Veel kinderen met onder andere neurologische aandoeningen ervaren voedingsproblemen, zoals reflux en spugen. Verschillende onderzoeken laten in meerdere of mindere mate zien dat BD een vermindering kan geven van reflux en spugen.
• Vermindering van obstipatie en diarree. Zelfbereide voeding kan de consistentie van de ontlasting positief beïnvloeden.
• Toename van orale inname van voeding. Kleine, beperkte onderzoeken laten zien dat BD kan zorgen voor meer orale inname.
• Positief effect op het darmmicrobioom.
• Vermindering van zorgkosten door minder ziekenhuisbezoek en -opnames.

Contra-indicaties voor het gebruik van blended diet

In een aantal gevallen raden artsen en diëtisten het gebruik van BD af:

• medische redenen: immuungecompromitteerde kinderen, kinderen met complexe medische aandoeningen (o.a. metabole stoornissen, ernstige maag-darmproblemen);
• leeftijd: bij kinderen jonger dan zes maanden wordt BD afgeraden;
• soort sonde: er wordt geadviseerd om geen al te kleine sonde (< charrière 14) te gebruiken;
• locatie van de sonde: sondes in duodenum en jejunum zijn niet geschikt voor BD.
• sociaal: onmogelijkheid van ouders/verzorgers om BD bijvoorbeeld goed te kunnen bereiden, te financieren en toe te dienen aan hun kind;
• logistiek: de instelling of opvang waar een kind verblijft, heeft niet altijd de mogelijkheid om BD te geven.

Nadelen van blended diet

Commerciële, kant-en-klare sondevoeding wordt in Nederland vergoed door de zorgverzekering. Het is hygiënisch verpakt en de voedingswaarde is constant en voor diëtisten bekend. Tegenwoordig is er een zeer ruime keuze uit soorten en fabrikanten. Blended diet kost de ouder/verzorger meer tijd om zelf te maken. Er is kennis nodig van receptuur, voedingswaarde en hygiëne, en men dient over enige handigheid te beschikken in het koken/bereiden van de blends. De diëtist heeft meer tijd nodig om onder andere dagmenu’s en receptuur te berekenen.

Sommige professionals zijn bezorgd of het toepassen van BD verantwoord is. In de literatuur worden de volgende nadelen beschreven (Breaks et al. (²⁰¹⁸); Bennet et al. (²⁰²⁰); Köglmeier et al. (²⁰²³)):

• Kans op krijgen van voedingstekorten. Zelfgemaakte blends kunnen onvolwaardig en/of eenzijdig zijn. Dit geeft risico’s voor de gezondheid.
• Onvoldoende groei.
• Kans op meer verstopping van de voedingssonde. Dit wordt beschreven in de literatuur, maar is in onderzoek niet aangetoond.
• Risico op voedselinfecties door aanwezigheid van pathogenen (ziekteverwekkende micro-organismen).

Genoemde risico’s en nadelen kunnen aanzienlijk beperkt en voorkomen worden door begeleiding van een diëtist. De werkgroep Blended diet adviseert patiënten/ouders dan ook om BD alleen onder begeleiding van een diëtist toe te passen. Deze kan toezien op volwaardigheid van de voeding en op goede groei van het kind. Goede kennis van het bereiden van de blends en het vermijden van producten die verstopping kunnen geven, verkleinen het risico op verstopping van de sonde.

In zelfbereide blends komen meer pathogenen voor dan in kant-en-klare sondevoeding. Dit hoeft echter niet te leiden tot meer voedselinfecties bij BD. Belangrijk is het toepassen van goede hygiënemaatregelen bij de bereiding en het bewaren van de blends.

Aandachtspunten bij toepassing blended diet

Start BD na plaatsen PEG-sonde

Blended diet wordt het veiligst gegeven op een sonde charrière 14 of hoger. Dit zijn veelal Percutane Endoscopisch Gastrostomie (PEG-)sondes die middels een operatie geplaatst worden. Na plaatsing van de PEG-sonde is het advies om ongeveer twaalf weken te wachten voordat gestart wordt met BD (Epp (²⁰¹⁸)). De insteekopening kan dan goed genezen en de kans op infecties wordt beperkt. De reguliere sondevoeding kan deze periode wel op de PEG worden gegeven.

Monitoring medicatie na switch van kant-en-klare sondevoeding naar BD

De opname van medicatie kan beïnvloed worden door voeding. Kant-en-klare sondevoeding en blended diet kunnen een verschillend effect hebben op de maagontleding en daardoor zorgen voor een verandering van medicatiebloedspiegels, bijvoorbeeld bij medicatie tegen epilepsie. Voordat gestart wordt met BD is het verstandig dit eerst met de behandelend arts te bespreken. Eventuele monitoring van bloedwaarden kan – zeker bij het begin met BD – nodig zijn.

Kosten

Commerciële sondevoeding, spuiten, sondes en toebehoren worden door de ziektekostenverzekeraar, op voorschrift van arts of diëtist, vergoed. BD zelf wordt niet vergoed. Ook de extra kosten zoals aanschaf van de benodigde materialen (blender, bewaarbakjes, thermometer, zeef, weegschaal enz.) komen voor rekening van de ouder/verzorger. Daarbij wordt in de eerste lijn circa drie uur diëtistische zorg vergoed door de verzekeraar. Het begeleiden van ouders en kind met BD kost in de regel echter meer tijd dan deze drie uur.

Praktische toepassing

In de brochure Blended diet van het NKD is alle informatie over BS te vinden voor diëtist en patiënt. Hieronder volgt een korte samenvatting van de brochure.

Dikte van de blends

De dikte van de blends kan ingedeeld worden volgens de International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI). Hierbij wordt gebruikgemaakt van 8 levels (niveaus). Voor BD kan dikte 0–4 (dun vloeibaar – zeer dik vloeibaar) aangehouden worden.

Blender

Het pureren van de voeding kan het best gedaan worden met een blender. Een goede blender heeft een grote inhoud (≥ 1 liter), is krachtig (≥ 600 Watt) en is goed schoon te maken. Er kan per maaltijdmoment een blend worden gemaakt of er kan voor de hele dag een dagblend worden bereid. Blends kunnen ingevroren worden voor gebruik later.

Spuiten

Om blended diet toe te dienen is een spuit nodig met een inhoud van 20–60 ml. Hoe groter de spuit, des te meer kracht er nodig is om de voeding via de sonde toe te dienen. De voeding wordt in langzame pushes (gelijk aan normale kauw- en sliktijd van een kind) met 5–20 ml per keer gegeven. De huidige sondevoedingspompen zijn niet geschikt om blended diet toe te dienen.

Hygiëne

Als normale hygiëneregels worden toegepast is er geen verhoogd risico in vergelijking met normale voeding. Denk hierbij aan handen wassen voor bereiding, geen rauwe producten gebruiken, vermijden van kruisbesmetting en het goed verhitten van kwetsbare producten zoals vlees, vis en eieren. Ook het goed koelen en bewaren en het adequaat opwarmen van bevroren maaltijden zijn belangrijk bij het voorkomen van een voedselinfectie.

Wijze van toepassing

Blended diet kan op verschillende manieren worden toegepast. Het volledige dagmenu kan geblend en gegeven worden in afgemeten porties gedurende de dag of aan tafel kan met de rest van het gezin een maaltijd geblend en direct gegeven worden. Er kan gebruik worden gemaakt van vaste receptuur, zelf koken of van kant-en-klare voedingsmiddelen zoals babyfruit en groentepotjes, en zuivelvarianten. Er kan alleen zelf bereide BD worden gegeven of BD kan worden gecombineerd met sondevoeding of drinkvoeding.

Ontwikkeling commerciële sondevoedingen

De afgelopen jaren zijn er sondevoedingen op de markt gekomen die natuurlijke voedingsmiddelen bevatten. Deze voedingen worden vergoed door de ziektekostenverzekeraar en kunnen in sommige gevallen een tussenoplossing zijn als blended diet niet mogelijk is en volledige sondevoeding voedingsproblemen geeft (Thornton-Wood (²⁰²⁰)). Of de voordelen van sondevoeding waaraan ‘gewone’ voeding is toegevoegd even groot zijn als van blended diet, moet nog worden onderzocht.

Tot slot

Kant-en-klare, commerciële sondevoeding is op dit moment de gouden standaard. Er is echter toenemende interesse in het geven van zelf bereide maaltijden via de sonde. Ouders ervaren het geven van blended diet als normaler en natuurlijker en het kind is meer onderdeel van het gezin. Meer en uitgebreider onderzoek is nodig om de voordelen en nadelen beter in kaart te brengen. Tot die tijd is blended diet een veilig en goed alternatief, maar met het oog op een adequate toepassing en een volwaardige voeding is het belangrijk dat een diëtist de ouders en patiënten hierin begeleidt.