Het voorschrijven van GLP-1 receptoragonisten bij oudere patiënten met diabetes mellitus type 2 is geen standaardpraktijk in de eerstelijnszorg, maar het onderwerp vraagt in toenemende mate om een zorgvuldige beoordeling. Met de komst van nieuwere middelen zoals semaglutide en tirzepatide, en gezien hun effecten op zowel bloedsuikerregulatie als gewichtsverlies, neemt de belangstelling voor deze middelen toe — ook bij ouderen.
Toch is deze patiëntengroep heterogeen: de ene oudere is vitaal en mobiel, de ander kwetsbaar en afhankelijk van zorg. Deze klinische diversiteit vereist dat huisartsen per patiënt zorgvuldig afwegen of behandeling met een GLP-1 agonist wenselijk, effectief en veilig is.
In dit artikel worden de farmacologische eigenschappen van GLP-1 receptoragonisten, de effectiviteit en veiligheid bij ouderen, en de aanbevelingen uit de actuele richtlijnen besproken. Het doel is om huisartsen te voorzien van praktische handvatten voor het overwegen van deze medicatie bij hun oudere patiënten.
Wat zijn GLP-1 agonisten?
Farmacologisch profiel
GLP-1 receptoragonisten bootsen het incretinehormoon glucagon-like peptide-1 (GLP-1) na, dat van nature wordt aangemaakt in de darm na voedselinname. Deze middelen stimuleren op glucoseafhankelijke wijze de insulinesecretie, remmen de glucagonafgifte, vertragen de maagontlediging en verhogen het verzadigingsgevoel. Hierdoor verlagen zij de bloedglucosewaarden en dragen zij bij aan gewichtsverlies.
De insuline-afhankelijke werking van GLP-1 agonisten betekent dat ze een lage kans op hypoglykemie hebben, mits niet gecombineerd met sulfonylureumderivaten of insuline. De belangrijkste geregistreerde middelen in Nederland zijn:
- Exenatide (dagelijks en wekelijks),
- Liraglutide,
- Dulaglutide,
- Semaglutide,
- Lixisenatide.
Alle worden subcutaan toegediend.
Registratie en vergoeding
GLP-1 agonisten zijn in Nederland geregistreerd voor de behandeling van diabetes mellitus type 2. Vergoeding via het basispakket geldt uitsluitend onder voorwaarden:
- Patiënten met een BMI ≥ 35 kg/m² die reeds metformine en een SU-derivaat gebruiken.
- Patiënten met BMI ≥ 30 kg/m² die GLP-1 agonisten gebruiken in combinatie met basale insuline en metformine.
Eerste voorschrift moet door een internist worden verstrekt.
Effectiviteit bij ouderen
Glykemische controle
De effectiviteit van GLP-1 agonisten bij ouderen is onderzocht in een beperkt aantal studies. Een meta-analyse laat zien dat bij volwassenen een HbA1c-daling van gemiddeld 0,8–1,5% kan worden verwacht. In gepoolde analyses is gebleken dat dit effect vergelijkbaar is bij ouderen ≥65 jaar. Zo toonde een studie met liraglutide bij ouderen een gemiddelde daling van 0,91%, vergelijkbaar met jongere patiënten.
In een retrospectieve studie met exenatide bij ouderen met een gemiddelde leeftijd van 70 jaar werd een HbA1c-daling van 0,5% waargenomen over een periode van 12 maanden.
Vergelijking met insuline
Bij ouderen met een zeer slechte glucoseregulatie (HbA1c >86 mmol/mol) blijft insulinebehandeling eerste keus. In een studie waarin exenatide werd vergeleken met insuline glargine, bleek exenatide beter te scoren op HbA1c-daling, gewichtsverlies en systolische bloeddruk, maar bijwerkingen werden niet gerapporteerd.
Samengevat: bij vitale ouderen met onvoldoende glykemische regulatie en obesitas kan een GLP-1 agonist worden overwogen als alternatief voor uitbreiding van insulinetherapie, mits het risico op hypoglykemie of verdere gewichtstoename vermeden moet worden.
Veiligheidsaspecten
Hypoglykemieën
Door hun glucoseafhankelijke werking geven GLP-1 agonisten op zichzelf weinig aanleiding tot hypoglykemieën. Risico’s ontstaan vooral bij gelijktijdig gebruik van SU-derivaten of insuline. Dit maakt ze potentieel geschikt voor ouderen, waarbij hypoglykemieën functionele achteruitgang kunnen veroorzaken.
In gepoolde RCT-analyses werd geen toename van ernstige hypoglykemieën gevonden bij patiënten ≥65 jaar die alleen GLP-1 agonisten gebruikten.
Gewichtsverlies: voordeel of risico?
Hoewel gewichtsverlies bij obesitas patiënten doorgaans als positief wordt beschouwd, geldt dit niet per definitie voor ouderen. Een gewichtsreductie van 2–3 kg is gemiddeld. Bij ouderen met sarcopene obesitas (de combinatie van obesitas en spierverlies) kan dit leiden tot verdere afname van spiermassa.
Onderzoeken laten zien dat bij gebruik van GLP-1 agonisten ongeveer 15 tot 60% van het gewichtsverlies uit magere massa bestaat. Voor ouderen met beperkte spierreserve kan dit negatieve gevolgen hebben voor mobiliteit, zelfredzaamheid en valrisico.
Daarom is gewichtsverlies bij ouderen met obesitas niet altijd gewenst en moet de indicatie kritisch worden gesteld.
Gastro-intestinale bijwerkingen
Veelvoorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid, diarree en braken. Hoewel meestal mild en van voorbijgaande aard, komt uit meerdere analyses naar voren dat deze klachten bij ouderen vaker tot stopzetting van de behandeling leiden.
Voor ouderen met verminderde eetlust, bestaande maag-darmproblemen of verhoogd risico op dehydratie kunnen deze klachten ernstig zijn. Dehydratie leidt bij ouderen sneller tot hypotensie, verwardheid en valincidenten.
Nierfunctie
Bij patiënten met een eGFR <30 ml/min/1,73 m² worden GLP-1 agonisten niet aanbevolen. Er zijn aanwijzingen dat gastro-intestinale klachten frequenter optreden bij verminderde nierfunctie. Aandacht voor hydratatiestatus is hierbij essentieel.
Pancreatitis en maligniteiten
GLP-1 agonisten zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van pancreatitis of maligne aandoeningen in pancreas of schildklier. Hoewel het risico niet bewezen causaal is, adviseert de NIV-richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen alertheid.
Galstenen
Een verhoogd risico op galstenen is waargenomen bij gebruik van GLP-1 agonisten. Dit risico lijkt niet leeftijdsafhankelijk, maar is relevant bij ouderen met reeds bestaande galblaasproblemen.
Behandeling alleen bij geselecteerde ouderen
Vitale ouderen
Richtlijnen van NHG, NIV en Verenso zijn eensgezind: bij vitale ouderen met obesitas (BMI ≥30–35) en onvoldoende glykemische controle, kan een GLP-1 agonist worden overwogen, mits:
- Geen contra-indicaties aanwezig zijn;
- Het middel past binnen het totale behandelplan;
- De patiënt adequaat wordt geïnformeerd over mogelijke bijwerkingen en monitoring.
Kwetsbare ouderen
Bij kwetsbare ouderen wordt het gebruik afgeraden vanwege:
- Hogere kans op bijwerkingen;
- Onwenselijkheid van gewichtsverlies;
- Potentiële impact op spiermassa en functionele status.
GLP-1 behandeling zonder aanvullend leefstijlprogramma gericht op spierbehoud (krachttraining, eiwitinname) wordt sterk afgeraden.
Cognitie en nieuwe indicaties
Alzheimer
Recente studies wijzen erop dat liraglutide mogelijk neuroprotectieve eigenschappen heeft. In een RCT werd bij patiënten met milde Alzheimer een tragere cognitieve achteruitgang gezien. Deze resultaten zijn veelbelovend, maar toepassing bij deze indicatie is voorlopig nog off-label.
Praktische overwegingen in de huisartsenpraktijk
Starten en doseren
- Start met lage dosering, verhoog geleidelijk.
- Monitor bijwerkingen intensiever bij ouderen.
- Informeer over risico’s op dehydratie bij gastro-intestinale klachten.
Samenwerking met andere disciplines
Aangezien eerste voorschriften meestal door een internist moeten worden gestart, is samenwerking noodzakelijk. Een goede overdracht en heldere afspraken over monitoring en follow-up zijn cruciaal.
Niet-farmacologische ondersteuning
Wanneer GLP-1 agonisten worden ingezet voor gewichtsverlies, is begeleiding door een diëtist aan te bevelen. Ouderen hebben een verhoogd risico op ondervoeding en verlies van spiermassa, zeker wanneer de eetlust door de medicatie afneemt. Een diëtist kan ondersteuning bieden bij het samenstellen van een voedingspatroon dat voldoende energie en eiwitten levert, met als doel behoud van spierkracht en functionele zelfstandigheid.
Naast voedingsadvies is ook fysieke activiteit, en in het bijzonder krachttraining, van belang. Bewegingstherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut kan helpen om spiermassa te behouden of op te bouwen. Dit is met name belangrijk bij ouderen met sarcopenie of beperkte mobiliteit, bij wie het risico op vallen of verlies van zelfredzaamheid groot is.
Tot slot is monitoring van lichaamsgewicht alléén onvoldoende. In de eerstelijnszorg kan periodieke meting van spierkracht (bijvoorbeeld handknijpkracht of zit-sta-test) en beoordeling van voedingstoestand (bijv. via de SNAQ65+) helpen om risico’s tijdig te signaleren.
GLP-1 agonisten buiten de diabeteszorg: obesitas en cardiovasculaire risico’s
Hoewel GLP-1 agonisten primair geregistreerd zijn voor de behandeling van diabetes mellitus type 2, neemt het gebruik ervan bij patiënten zonder diabetes toe — met name bij mensen met obesitas en verhoogd cardiovasculair risico.
Obesitas zonder diabetes
Zowel semaglutide (Wegovy) als liraglutide (Saxenda) zijn geregistreerd voor gewichtsreductie bij volwassenen met een BMI ≥30 kg/m² of ≥27 kg/m² met comorbiditeit. Toepassing bij ouderen zonder diabetes vereist extra zorgvuldigheid:
- Gewichtsverlies bij ouderen kan leiden tot verlies van spiermassa en botdichtheid.
- Spierafname verhoogt het risico op functionele achteruitgang, vallen en fracturen.
- Monitoring van voedingstoestand en mobiliteit is noodzakelijk.
Een behandeltraject met GLP-1 bij ouderen met obesitas zonder diabetes kan overwogen worden in samenwerking met een diëtist, geriater of internist, waarbij structurele begeleiding (GLI) en krachttraining worden geïntegreerd.
Cardiovasculaire uitkomsten
De SELECT-studie (2023) toonde aan dat semaglutide het risico op majeure cardiovasculaire eindpunten (MACE) bij mensen met obesitas en bestaande hart- en vaatziekten significant verlaagde. Hoewel deze studie geen diabetespatiënten includeerde, is het effect bij ouderen in de eerstelijnszorg nog onvoldoende onderzocht.
De huidige evidence biedt nog geen basis om GLP-1 agonisten routinematig voor te schrijven ter primaire preventie van cardiovasculaire events bij ouderen zonder diabetes.
Rol van de huisarts: selectie, monitoring en communicatie
Selectiecriteria samengevat
| Indicatie | GLP-1 agonist overwegen? | Toelichting |
|---|---|---|
| Vitale oudere met DM2, BMI ≥30–35, onvoldoende regulatie | Ja | Als alternatief voor insuline of uitbreiding van orale medicatie |
| Kwetsbare oudere met DM2 | Nee | Vanwege bijwerkingen en risico op spierverlies |
| eGFR <30 ml/min/1,73 m² | Nee | Contra-indicatie |
| Voorgeschiedenis pancreatitis/pancreas- of schildkliercarcinoom | Nee | Contra-indicatie |
| Obesitas zonder DM2 | Alleen in specialistische zorg | In combinatie met GLI, bij voorkeur onder begeleiding van internist/diëtist |
Communicatie met de patiënt
Een open gesprek over verwachtingen, risico’s en monitoring is essentieel. Onderwerpen die besproken moeten worden:
- De kans op misselijkheid, braken of diarree.
- Het belang van voldoende vocht- en eiwitinname.
- Het risico op spiermassa-afname, vooral bij ouderen met lage mobiliteit.
- De noodzaak van regelmatige controle van gewicht, spierfunctie en nierfunctie.
Monitoring
Na de start:
- Eerste controle na 2–4 weken (bijwerkingen, vochtinname, voeding).
- Daarna elke 3 maanden (HbA1c, gewicht, bloeddruk, klachten).
- Jaarlijks evaluatie van effectiviteit en wenselijkheid voortzetting.
Bij ouderen is aandacht voor functionele uitkomst (mobiliteit, zelfstandigheid, valrisico) minstens zo belangrijk als metabole waarden.
Praktische tips voor implementatie in de huisartsenpraktijk
- Werk met een selectieprotocol gebaseerd op richtlijnen en praktijkafspraken.
- Zorg voor afstemming met voorschrijvende specialisten (internist, geriater) en paramedici (diëtist, fysiotherapeut).
- Informeer het hele team over contra-indicaties en signaleringspunten (zoals braken, verwardheid of gewichtsverlies).
- Gebruik farmacotherapeutisch kompas voor actuele informatie over dosering en bijwerkingen.
- Overweeg zorgprogramma’s ouderenzorg of gestructureerde ketenzorg voor monitoring van kwetsbare ouderen.
Tot slot
GLP-1 receptoragonisten hebben een duidelijke plaats in de farmacologische behandeling van diabetes mellitus type 2 bij geselecteerde ouderen. Vooral bij vitale ouderen met obesitas en onvoldoende glykemische controle, die insulinetherapie willen vermijden, kunnen deze middelen waardevol zijn. Ze bieden voordelen op het gebied van HbA1c-verlaging en gewichtsreductie, zonder verhoogd risico op hypoglykemie bij monotherapie.
Toch is voorzichtigheid geboden. De kans op gastro-intestinale bijwerkingen, gewichtsverlies en spiermassa-afname maakt deze middelen ongeschikt voor kwetsbare ouderen. Contra-indicaties zoals nierfunctiestoornissen en een voorgeschiedenis van pancreatitis moeten strikt worden nageleefd.
Huisartsen spelen een cruciale rol in de selectie, begeleiding en monitoring van patiënten die in aanmerking komen voor GLP-1 agonisten. In samenwerking met specialisten en het bredere zorgteam kan worden gezorgd voor veilige en doelmatige inzet, afgestemd op de individuele patiënt.
Een gepersonaliseerde benadering, waarbij metabole controle wordt afgewogen tegen functionele status en kwaliteit van leven, blijft de sleutel tot goede ouderenzorg in de eerste lijn.
