Diabeteszorg bij ouderen vraagt nuance
De behandeling van oudere patiënten met diabetes type 2 (DM2) vergt zorgvuldige afweging. Waar voor jongere patiënten vaak wordt gestreefd naar een strakke glucoseregulatie, is dit bij ouderen niet altijd wenselijk. De risico’s van een te lage HbA1c-waarde, zoals hypoglykemieën en valincidenten, wegen bij deze groep vaak zwaarder dan de mogelijke voordelen.
Een recent onderzoek in 46 Duitse huisartsenpraktijken brengt de behandelpatronen van ouderen met DM2 in kaart. De resultaten wijzen op een duidelijke aanwezigheid van overbehandeling en laten zien waar huisartsen kunnen bijsturen.
HbA1c en behandelkeuzes: wanneer is het te veel?
Richtlijnen versus praktijk
Richtlijnen adviseren om bij oudere patiënten met DM2 een HbA1c-streefwaarde tussen 6,5% en 7,5% te hanteren, met ruimte voor aanpassing op basis van individuele factoren zoals comorbiditeit, kwetsbaarheid en levensverwachting. Desondanks had bijna de helft van de onderzochte patiënten een HbA1c-waarde onder de 6,5%, en kreeg meer dan de helft van deze groep glucoseverlagende medicatie. In 12% van de gevallen was sprake van overbehandeling: een combinatie van een lage HbA1c, medicatiegebruik én hoge leeftijd (≥80 jaar) of verblijf in een verpleeghuis.
Risicogroepen en medicatiegebruik
Bij 24% van de patiënten werd een risico op overbehandeling vastgesteld. Vooral patiënten in stedelijke gebieden bleken vaker overbehandeld. Vrouwen hadden juist minder vaak een te intensieve behandeling. Insulinegebruik kwam vaker voor bij patiënten met een hogere HbA1c, in verpleeghuisbewoners en bij verwijzingen naar een diabetoloog.
Consultvoering en de rol van de huisarts
Gesprek over behandeldoelen
Een belangrijk aspect van de huisartsgeneeskunde is het bespreken van behandeldoelen, zeker bij ouderen met diabetes. In de praktijk blijkt echter dat artsen en patiënten vaak vasthouden aan bestaande medicatie, ook als de klinische situatie verandert. Regelmatige evaluatie en een gesprek over het nut van bijstelling zijn daarom aangewezen.
Deprescribing als onderdeel van zorg
Wanneer een oudere patiënt een HbA1c <6,5% heeft en gebruikmaakt van glucoseverlagende middelen, is het zinvol om te overwegen of afbouw mogelijk is. Dit geldt vooral voor patiënten met een beperkte levensverwachting. Deprescribing vereist zorgvuldige communicatie, het bespreken van voor- en nadelen, en het meenemen van de voorkeur van de patiënt.
Monitoring, verwijzing en screening
Preventieve zorg in het gedrang
Bij patiënten die thuiszorg ontvangen of in een verpleeghuis verblijven, werd minder vaak deelgenomen aan diabetesgerelateerde programma’s zoals het DMP (Disease Management Program), DSME (Diabetes Zelfmanagement Educatie), retinopathiescreening en screening op neuropathie. Deze bevindingen wijzen op mogelijke onderbehandeling van complicaties bij deze subgroep.
Individuele benadering
Hoewel richtlijnen niet specifiek aangeven wanneer screening kan worden gestopt, is een individuele benadering aangewezen. Leeftijd, mobiliteit, cognitief functioneren en verwachte levensduur zijn hierin richtinggevend.
Variatie tussen praktijken
Cluster-effecten: behandelbeleid is niet uniform
Het onderzoek laat zien dat er duidelijke verschillen bestaan tussen huisartsenpraktijken in de behandeling van oudere diabetespatiënten. De kans op overbehandeling of een bepaalde behandelvorm blijkt deels afhankelijk van de praktijk en de behandelend arts. Zo schrijven vrouwelijke huisartsen vaker dieet- en bewegingsadviezen voor in plaats van medicatie. Deze verschillen vragen om aandacht voor standaardisatie van zorg waar gepast.
Medicatiebeleid: aandacht voor context
Insuline en de oudere patiënt
Patiënten in een verpleeghuis hadden vaker insulinetherapie. Mogelijke verklaringen zijn een langere diabetesduur of verminderde insulinesecretie. Tegelijkertijd is bekend dat HbA1c minder frequent gemeten wordt in instellingen, wat therapieaanpassing bemoeilijkt.
Verwijzing naar de specialist
Verwijzingen naar de diabetoloog hingen samen met intensievere therapie, wat mogelijk wijst op een hogere ziektelast. Huisartsen doen er goed aan bij verwijzing een duidelijke terugkoppeling over behandelbeleid af te spreken, zeker bij kwetsbare ouderen.
Praktische implicaties voor de huisarts
- Voer regelmatig een medicatiereview uit, minstens jaarlijks, waarbij het HbA1c wordt geëvalueerd in samenhang met leeftijd, algemene gezondheid en persoonlijke voorkeuren.
- Bespreek behandeldoelen actief met de patiënt en betrek ook mantelzorgers of andere zorgverleners als dit bijdraagt aan het draagvlak voor aanpassing.
- Wees alert op signalen van overbehandeling zoals onverklaarbare valincidenten, fluctuaties in glucosewaarden of therapietrouwproblemen.
- Bepaal of deelname aan DMP en andere screeningsprogramma’s nog passend is, zeker bij patiënten in verpleeghuizen of met thuiszorg.
Veelgestelde vragen
1. Wanneer is er sprake van overbehandeling bij een oudere patiënt met DM2?
Overbehandeling wordt aangenomen bij een HbA1c <6,5% in combinatie met het gebruik van glucoseverlagende medicatie, bij patiënten van 80 jaar of ouder of bij verblijf in een verpleeghuis. De risico’s van hypoglykemie en beperkte levensverwachting wegen dan zwaarder dan de voordelen van strakke glucoseregulatie.
2. Hoe kan ik als huisarts deprescribing bespreekbaar maken?
Begin met een evaluatie van de huidige behandeling en bespreek mogelijke risico’s van te lage glucosewaarden. Stel samen met de patiënt haalbare en passende behandeldoelen. Maak duidelijk dat afbouw niet betekent dat de aandoening minder serieus wordt genomen, maar dat het juist gaat om passende zorg.
3. Hoe vaak moet ik het HbA1c controleren bij ouderen?
Bij ouderen zonder instabiele waarden en zonder recente veranderingen in medicatie volstaat een controle per 6 tot 12 maanden. Bij patiënten met complexe problematiek, comorbiditeiten of medicatiewijzigingen kan vaker controleren nodig zijn. Bespreek bij elke controle ook of de HbA1c-doelstelling nog passend is.
