12 mrt 2019

De patiënt met ernstige SOLK | Casus

Esmee Mulder is een 31-jarige alleenstaande vrouw die in een huis naast haar ouders woont. Ze werkt als basisschoollerares, maar heeft zich sinds een jaar ziek gemeld. Ze komt nieuw in de huisartsenpraktijk omdat zij en haar ouders niet tevreden waren over de vorige huisarts.

Casus Esmee Mulder

Haar medisch dossier vermeldt fibromyalgie en moeheidsklachten, waarbij na aanvullend onderzoek een subklinische hypothyreoïdie en vitamine D-tekort zijn gevonden. Medicamenteuze behandeling hiervan heeft geen verbetering van de klachten gegeven. Daarnaast heeft ze mictieklachten gehad zonder duidelijke oorzaak, waarvoor ze een tijdlang gekatheteriseerd heeft. Ze is door diverse medisch specialisten onderzocht, zoals de MDL-arts, internist en reumatoloog. Ze heeft ook een multidisciplinaire revalidatiebehandeling gevolgd vanwege haar chronische pijnklachten. Hierbij werd opgemerkt dat ze, hoewel ze zich gemotiveerd opstelde, weinig oppakte van de behandeling in haar dagelijks leven. Haar klachten zijn niet verminderd.

Esmee meldt zich nu vanwege buikpijnklachten, waarvan ze zelf denkt dat ze met een blaasafwijking te maken hebben. In de brief van de uroloog van een jaar eerder staat dat er geen urologische afwijkingen zijn gevonden en dat zij patiënte niets meer kan bieden.

Huisarts: ‘Vertel eens, wat is er aan de hand?’

Esmee: ‘Ik heb weer ontzettende buikpijn en plassen gaat ook moeilijk.’

De huisarts vraagt Esmee uitgebreid te vertellen over haar klachten. Ze vermoedt dat er sprake is van verergering van SOLK, maar denkt ook aan een mogelijke urineweginfectie. Dit blijkt patiënte echter al zelf met een dipstick getest te hebben en dit is niet het geval.
Huisarts: ‘Je hebt dus hevige pijn in je onderbuik die maakt dat je de hele dag aan niets anders meer kunt denken. En je hebt zelf al de meest voor de hand liggende verklaring uitgesloten …’
Esmee onderbreekt de huisarts: ‘Nu gaat u toch niet ook zeggen dat het niets is, dat het wel weer psychisch zal zijn? Want zo’n pijn, dat verzin ik echt niet!’

Huisarts: ‘Ik denk niet dat het niets is, dan zou je hier toch niet zitten? Als je bijna je bed niet meer uit kunt komen overdag, dan is er dus sprake van ernstige lichamelijke klachten. Ik wil daarom juist goed met je nadenken wat we hieraan zouden kunnen doen.’

De huisarts vraagt of Esmee het goed vindt dat ze haar lichamelijke klachten verder uitvraagt, maar ook breder vraagt naar wat de klachten op dit moment voor gevolgen voor haar hebben. Ze geeft aan graag naar de hele persoon te willen kijken omdat ernstige lichamelijke klachten vaak complex zijn, maar dat dit niet betekent dat de huisarts automatisch denkt dat de klachten ‘psychisch’ zijn. De huisarts geeft aan dat bij mensen die langdurig klachten hebben, allerlei factoren kunnen gaan meespelen die leiden tot een negatieve vicieuze cirkel en het herstel kunnen belemmeren. Dit herkent Esmee. De huisarts vraagt alle SCEGS-dimensies uit. Hierbij komt met name naar voren dat Esmee de neiging heeft tot alles-of-nietsgedrag. Op een goede dag doet ze veel te veel om in te halen wat ze niet kon doen, daarna stort ze in. Daarnaast heeft ze veel last van schaamte dat ze niet meer mee kan komen met haar vriendinnen. En hoe kan ze ooit een vriend krijgen in deze toestand?

Als de huisarts patiënte lichamelijk onderzoekt, vindt zij geen afwijkingen. ‘Ik hoor normaal werkende darmen en er is geen urineweginfectie. Dat is aan de ene kant goed nieuws, maar aan de andere kant heb jij er niets aan, want jij wilt weten hoe het kan dat je zo veel pijn hebt.’

De huisarts noemt dat ze alles op een rijtje wil zetten en moet nadenken over behandelopties. In een volgend consult met patiënte wil ze hierop terugkomen. De huisarts vraagt of Esmee zich serieus genomen voelt en heeft kunnen zeggen wat ze wilde in dit consult. Esmee zegt dat ze het prettig vindt dat de huisarts zich in haar gaat verdiepen en niet zomaar met iets wegstuurt. ‘Ik weet ook wel dat ik toch altijd een “complex geval” ben.’

Bij het vervolgconsult vertelt de huisarts dat ze het nu niet zinvol vindt om patiënte opnieuw het medisch circuit in te sturen, want ze heeft zich in het verleden al goed laten onderzoeken. Dit heeft haar steeds bijzonder weinig opgeleverd, behalve veel frustratie. Eigenlijk is nu vooral de vraag welke gevolgen de klachten allemaal hebben voor Esmee; gevolgen die mogelijk de klachten verergeren of het herstel belemmeren. De huisarts noemt hierbij als voorbeeld haar neiging tot alles-of-nietsgedrag en haar schaamte. Ze legt uit dat er een SOLK-poli is in de regio waar mensen met dergelijke chronische, ernstige klachten als zij heeft, behandeld kunnen worden. Daarbij kan ook onderzocht worden, waardoor de eerdere revalidatie zo weinig heeft opgeleverd. Deze poli is binnen een GGZ-instelling, maar dat wil niet zeggen dat de klachten tussen de oren zitten of psychisch zijn. Dat wil wel zeggen dat Esmee lastig te behandelen klachten heeft, en dat ze zich daar in de GGZ in gespecialiseerd hebben. De huisarts vertelt ook dat zij haar graag, totdat ze in de SOLK-poli in behandeling is, wil blijven zien. Esmee kan zich bij nieuwe klachten vanzelfsprekend altijd bij haar melden.

Beleid

In de casus is er sprake van ernstige SOLK. Dit kunnen we opmaken uit het feit dat de patiënt veel verschillende klachten presenteert. Bovendien zijn het klachten die verspreid zijn over meerdere orgaansystemen (moeheid (algemene klachtencluster), bewegingsapparaat en gastro-intestinaal). De klachten zijn al gedurende lange tijd aanwezig en de patiënt heeft hiervoor herhaaldelijk meerdere dokters geraadpleegd. Daarnaast zijn het fors invaliderende klachten voor de patiënt.

De huisarts speelt een centrale rol in adequate behandeling of begeleiding van patiënten met ernstige SOLK. Hierbij is het belangrijk dat de huisarts met patiënten afspreekt om ze (tijdelijk) met een vaste frequentie te zien. Ook dient de huisarts onnodige verwijzingen te voorkomen en bij nieuwe verwijzingen een tot dusver samen opgesteld verklaringsmodel mee te sturen naar de medisch specialist. De huisarts moet bovendien alert zijn op onnodige of irrationele polyfarmacie.

Uit: De dokter en de patiënt met psychische problemen, hoofdstuk 11 De patiënt met ernstige SOLK
Beeld: Fotolia