Het eindstadium hartfalen is een complex klinisch syndroom met een onzekere levensverwachting, een grillig ziektebeloop met exacerbaties en een slechte prognose. Het gaat vaak gepaard met comorbiditeit. De symptoomlast bij hartfalen is erg groot. De levensverwachting is matig voorspelbaar en advance care planning komt weinig aan bod. Ziektegerichte behandeling geeft vermindering van klachten en gaat bij hartfalen hand in hand met symptoomgerichte palliatieve behandeling. Zorg gericht op palliatie heeft nog weinig aandacht door gebrek aan scholing en gebrek aan afstemming in de keten. Dit leidt vaak tot ad-hoc crisiszorg.
Welke behandelopties zijn er bij progressief NYHA III-IV-hartfalen?
(Let op: voor hartfalenmedicatie is alleen evidence bij HFrEF = Heart Failure reduced Ejection Fraction = ejectiefractie <40 %)
- Controleer leefregels en medicatie. Non-compliance aangaande medicatie en leefregels komt veel voor.
- Controleer behandelbare reversibele oorzaken voor progressief hartfalen. Veelvoorkomende reversibele oorzaken zijn: infecties, anemie (zowel veroorzaakt door chronische ziekte als door andere oorzaken), COPD, slaapstoornissen, ontregelde schildklier, nieuwe medicatie (zoals NSAID’s, langdurig gebruik van corticosteroïden, chemotherapeutica, non-dihydropyridine calciumantagonisten) en ritmestoornissen, meestal atriumfibrilleren.
- Verhoog lisdiureticum bij tekenen van overvulling.
- Controleer indicatie voor CRT/ICD device (cardiale resynchronisatietherapie/implanteerbare cardioverter-defibrillator) indien patiënt een redelijke levensverwachting heeft. (Een CRT device kan hartfalensymptomen verminderen bij NYHA II-IV-hartfalen, een ICD heeft alleen effect op mortaliteit.)
- Overweeg vervanging ACE/ARB (angiotensine-converterend enzym/angiotensinereceptor- blokkers) door sacubutril/valsartan en/of voeg ivabradine toe bij sinusritme met hartfrequentie >75/min. (De omzetting ACE/ARB naar sacubitril/valsartan wordt door de cardioloog geregeld.)
- Overweeg start digoxine.
- Overweeg combinatie thiazide en lisdiureticum bij overvulling onder strikte controle van serumnatrium, kalium- en nierfunctie.
- Herbespreek met patiënt en behandelteam waaronder de huisarts op een geschikt moment beloop en prognose, het beleid ten aanzien van reanimeren, deactivering van de shockfunctie van een ICD device en het opnamebeleid.
- Overweeg intraveneuze ijzersuppletie bij absoluut of functioneel ijzergebrek na uitsluiting behandelbare gastro-intestinale aandoeningen.
- Continueer bètablokkers, ACE-remmers en ARB’s totdat de patiënt de medicatie niet meer kan innemen, de patiënt inname van medicatie niet meer wenst of bij ACE-remmers en ARB’s bij een serumcreatinine >221 μmol/l en klaring <30 ml/min/1,73 m2, of bij optreden bijwerkingen die kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. In de allerlaatste fase met ernstige nierinsufficiëntie worden vaak alleen nog diuretica gegeven.
- Spironolacton/eplerenon zijn gecontra-indiceerd bij een serumkalium >5,5 en/of serumcreatinine >221 μmol/l en klaring <30 ml/min/1,73 m2.
- Bij symptomatische hypotensie (let wel: lichte duizeligheid bij opstaan zonder al te veel beperkingen is geen reden tot aanpassen medicatie) of bloeddruk <90 mm Hg eerst een van de vasoactieve medicamenten halveren in de volgorde calciumantagonist, bètablokker en ACE/ARB/ARNI, en bij aanhoudende hypotensie onder euvolemie na staken vasoactieve stoffen, de diuretica halveren.
- Langetermijnmedicatie (cholesterolverlagende medicatie, digoxine bij goede rate-control, amiodaron en ferrofumaraat); deze wordt gestaakt indien palliatieve behandeling de overhand neemt.
Bron: Tijdschrift Bijblijven | Bijblijven 6/2018, hoofdstuk Eindstadium hartfalen in de huisartsenpraktijk
Beeld: John Bavosi / science photo library / Agentur Focus
